5. Discussie

Diagnose van granulomateuze ontstekingen is een gangbare praktijk in de pathologie. De meest voorkomende oorzaken van granulomateuze reactie zijn infectieuze agentia zoals mycobacteriën, schimmels, parasieten, enz. en niet-infectieve etiologieën zoals sarcoïdose, vreemde lichamen, granulomatose van Wegener, ziekte van Crohn, enz. Bovendien is ook bekend dat bepaalde neoplasma’s gepaard gaan met een granulomateuze reactie in het parenchym, b.v. de ziekte van Hodgkin.1-3 Differentiële diagnose en behandeling vereisen een kundige interpretatie van klinische bevindingen en histologie.

Infecties zijn de meest voorkomende oorzaken van gedissemineerde granulomateuze ziekte. Sommige deskundigen beschouwen een infectie als de hoofdoorzaak van al deze aandoeningen, maar dat deze in sommige gevallen onopgemerkt blijft; in het afgelopen decennium hebben vorderingen in de moleculaire diagnostische technieken de identificatie mogelijk gemaakt van oorzakelijke organismen die vroeger niet werden herkend.4

Tularemie wordt veroorzaakt door de bacterie Francisella tularensis. Het komt van nature voor bij konijnen, hazen en knaagdieren. F. tularensis kan via verschillende mechanismen op de mens worden overgedragen: beten door besmette geleedpotigen, direct contact met besmette dieren, hanteren van besmettelijke dierlijke weefsels of vloeistoffen, direct contact met besmette grond of water, ingestie van besmet voedsel, water of grond, inhalatie van besmettelijke aërosolen.5-8

Omdat het moeilijk is om F. tularensis te kweken, worden de meeste gevallen van tularemie gediagnosticeerd op basis van het klinisch beeld en/of serologie.9,10 De diagnose van humane gevallen van tularemie wordt meestal bevestigd door het aantonen van een antilichaamrespons tegen F. tularensis, die ongeveer 2 weken na het begin van de ziekte optreedt.11 De detectie van serumantilichamen gebeurt meestal door agglutinatie of een ELISA.11 In de handel verkrijgbare antigenen kunnen ook worden gebruikt met standaard buisjesagglutinatietests. Een viervoudige toename tijdens ziekte of een eenmalige titer van 1:160 of hoger wordt als diagnostisch beschouwd.12 In het eerste geval werd een axillaire LAP-biopsie gerapporteerd als etterende granulomateuze lymfadenitis. Hij werd naar onze kliniek verwezen met een vermoedelijke diagnose van TB. Alle andere granulomateuze ontstekingsredenen, voornamelijk TB, waren uitgesloten met klinische, laboratorium- en radiologische bevindingen. Wegens voorgeschiedenis van doornprikken werd Francisella tularensis agglutinatietest uitgevoerd.

CSD komt alleen bij mensen voor, vooral bij mensen die door kittens worden gekrabd of gebeten en dan regionale lymfadenitis ontwikkelen proximaal van de plaats van verwonding. Primaire betrokkenheid is die van de lymfeknopen, die eerst lymfoïde hyperplasie vertonen. Later vormen zich verspreide granulomen met centrale necrosegebieden die samen abcessen vormen. Bartonella henselae is de verantwoordelijke Gram-negatieve bacil.13 De klinische diagnose van CSD is gebaseerd op de detectie van een vergrote lymfeklier en mogelijk een huidlaesie op de contactplaats. Artsen moeten de contactgeschiedenis van de patiënt met katten, honden, knaagdieren, vlooien, teken of andere bloedzuigende geleedpotigen onderzoeken. Pathologie die suggereert dat B. henselae geïnfecteerd is, omvat granuloomvorming, met microabscessen en folliculaire hyperplasie.14,15 De laboratoriumdiagnostische benaderingen omvatten kweek, histologische, serologische en moleculaire methoden.16 Het kweken van Bartonella is nog steeds een gecompliceerd proces.17 Een meer praktische manier van laboratoriumdiagnostiek is serologie voor B. henselae antilichamen, Nadelen van serologische diagnostiek zijn de variabele sensitiviteit en specificiteit, het onvermogen om onderscheid te maken tussen actieve en eerdere infectie, en het ontbreken van Bartonella species-specifieke antilichaamrespons, resulterend in kruisreactiviteit.14,15 De meerderheid van de gevallen van CSD lost spontaan op en behoeft geen antibiotische behandeling. Bij gecompliceerde CSD wordt behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacine of azithromycine aanbevolen, waarbij gentamicine wordt gereserveerd voor de ernstig zieke patiënt.18

In ons geval rapporteerde de axillaire LAP-biopsie als micro abces en necrotiserende granulomateuze lymfadenitis. Alle andere granulomateuze ontstekingsoorzaken, voornamelijk TB, waren uitgesloten met klinische, laboratorium- en radiologische bevindingen. Met een gedetailleerde anamnese, kwam men te weten dat hij een geschiedenis van kattenbeet had 1 maand geleden. We zagen een huidlaesie op de contactplaats. Dus werd hij gediagnosticeerd als CSD, afhankelijk van de klinische en histologische bevindingen. Gedurende 3 maanden follow-up kwam LAP niet terug.

IGM is een zeldzame borstziekte van onbekende etiologie die de neiging heeft voor te komen bij jonge vrouwen.19 Het wordt gekenmerkt door een gevoelige massa in de borst, die de klinische en radiologische kenmerken van carcinoom nabootst. Naast tbc, melaatsheid en bacteriële infecties zoals brucella, kunnen ook schimmelinfecties, en parasitaire infecties, en reacties van vreemde stoffen leiden tot granulomateuze mastitis.20-22 IGM kan worden gezien bij vrouwen tussen 17 en 82 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 30-34 jaar.20-23 Hoewel sommige eerdere studies hebben beweerd dat IGM zich ontwikkelt binnen 2 jaar na de bevalling en geassocieerd is met borstvoeding, oraal anticonceptiegebruik, en hyperprolactinemie, zijn deze niet geldig voor alle gevallen.24,25 Voor het stellen van de diagnose IGM is het noodzakelijk dat alle andere oorzaken van granulomateuze mastitis, voornamelijk TB, worden uitgesloten na het aantonen van granulomateuze ontsteking in het histopathologisch onderzoek.22 Volledige resectie of corticosteroïdtherapie kan worden aanbevolen als de optimale behandeling. Aangezien bij 38% van de patiënten recidief optreedt, is follow-up op lange termijn geïndiceerd.26 Onze casus had geen voorgeschiedenis van bevalling, borstvoeding, oraal anticonceptiegebruik, hyperprolactinemie binnen 2 jaar. Borstweefsel biopsie onthulde niet-caseating lobulaire granulomen met geen bewijs van maligniteit. Serum tumormarker niveaus waren normaal. Weefsel, sputum en bronchiale lavage monsters AFB en TB kweken waren negatief. Alle andere laboratoriumbevindingen en US-onderzoeken van buik en nek waren normaal. PPD was negatief. Ondanks alle onderzoeken kon er geen enkele bevinding worden gevonden die verband hield met TB, schimmelziekte, parasitaire ziekte, en andere ziekten die granulomateuze laesies veroorzaken. In dit geval werd IGM gesuggereerd. Gedurende 9 maanden follow-up was het borstweefsel US normaal.

In landen met een hoge incidentie van TB, wordt TB als eerste beschouwd in de differentiële diagnose van granulomateuze aandoeningen. Gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek moeten worden gedaan bij de differentiële diagnose van granulomateuze ziekten, en TB moet worden uitgesloten. Zo kunnen onnodig medicijngebruik, behandelingskosten en bijwerkingen worden voorkomen.