Positie en anatomische herkenningspunten

De patiënt ligt in buikligging op een röntgendoorlaatbare tafel met een kussen onder de buik om de lumblordose plat te leggen. De provocatieve discografie wordt uitgevoerd in de operatiekamer onder strikte steriele omstandigheden. Dertig minuten voor de ingreep krijgt de patiënt antibiotica (2 g cefazoline, i.v.). Veel pijnspecialisten mengen ook antibiotica in het intradiscaal ingespoten contrastmiddel in een concentratie van 1 tot 10 mg/ml (bijvoorbeeld 3 mg/ml cefazoline). De toediening van antibiotica om discitis te voorkomen is omstreden. Momenteel bestaat er echter een internationale consensus om vóór de procedure antibiotica toe te dienen als onderdeel van de volledige discografieprocedure. De belangrijkste voorwaarde voor het voorkomen van discitis is het voorschrijven van strikte steriele technieken. De huid van de onderrug en de bilstreek wordt grondig gedesinfecteerd. De pijnspecialist en zijn assistent moeten hun handen wassen volgens het plaatselijke protocol van het ziekenhuis, en moeten beschermende kleding dragen (operatiemutsen, operatiejassen en steriele handschoenen). Nadat het injectiepunt is gemarkeerd, wordt de patiënt afgedekt met een steriel laken. Hetzelfde gebeurt met de C-boog, die wegens de beperkte rotatie van de C-boog aan de zijde van de patiënt moet liggen waar de naald moet worden ingebracht.

De niveaus die met discografie moeten worden onderzocht, worden geselecteerd op basis van een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Het symptomatische niveau en de twee aangrenzende niveaus worden altijd onderzocht. Een of twee aangrenzende tussenwervelschijven kunnen als controleniveau dienen.

De minst gedegenereerde, of waarschijnlijker asymptomatische, schijven worden het eerst onderzocht. De patiënt moet worden geblinddoekt voor de schijf niveau en moet zich niet bewust zijn van het begin van de discus stimulatie. De patiënt wordt bij voorkeur slechts licht gesedeerd tijdens de procedure, maar diegenen die overvloedig verdovende middelen gebruiken, moeten een oordeelkundige dosis krijgen zodat hun pijngevoeligheid niet wordt overdreven.De patiënt moet wakker zijn en in staat zijn op betrouwbare wijze verslag uit te brengen tijdens de schijfstimulatie.

De C-boog wordt eerst gepositioneerd met de richting van de stralenbundel evenwijdig met de eindplaat van de onderste wervelplaat van de schijf. Bij schijven boven L5-S1 wordt de C-boog dan ipsilateraal geroteerd tot het laterale aspect van het gewrichtsproces over het axiale midden van de aan te prikken schijf ligt (figuur 1), en de schijfhoogte maximaal is. In deze projectie kan de naald parallel aan de richting van de stralingsbundel worden ingebracht en in positie worden gebracht (tunnelvisie).

Figuur 1. Het beginpunt van de naald, uitgaande van een maximale dischehoogte, is zodanig dat de C-boog zodanig wordt geroteerd dat de facetkolom tussen een derde en de helft van het wervellichaam ligt. Het doel voor het aanprikken van de annulus fibrosis is de laterale zijde van de discus, juist lateraal van de laterale grens van het processus articular superior (Figuur 2). Op L5-S1-niveau kan de discus niet worden bereikt via de bekkenkam door middel van een “down-the-beam” benadering. De C-boog wordt geroteerd tot de laterale rand van het processus articular superior van S1 ongeveer 25% boven de afstand posterior-anterior van het tussenwervellichaam ligt.

Figuur 2. Naaldposities voor een perfecte discografie op niveau L3/L4, L4/L5 en L5/S1.

Voor de positionering van de naalden wordt voor elke te onderzoeken discus een nieuwe naald gebruikt. Na verdoving van de huid en het onderliggende weefsel kan een één- of tweenaaldstechniek worden gebruikt om de discus te benaderen. Bij de tweenaaldstechniek wordt een naald van 20 G over de laterale rand van het bovenste gewrichtsproces gebracht en wordt vervolgens een holle naald van 25 G door deze naald ingebracht in de annulus fibrosis tot in het midden van de nucleus. De tweenaaldstechniek kan helpen het optreden van discitis te verminderen en maakt het mogelijk de discus binnen te gaan met naalden met een kleine diameter (bv. 27 G), wat kan helpen het optreden van iatrogene discusdegeneratie te voorkomen. De naald wordt voorzichtig naar de naaldpuntpositie gebracht. Voorbij het processus superiarticularis gaat de naald door het intervertebralforamen in de nabijheid van de ventrale tak. In geval van paresthesie moet de naald opnieuw gepositioneerd worden. Een sterke weerstand wordt gevoeld wanneer de naald door de annulus fibrosis gaat. De naald wordt door de annulus fibrosis geduwd naar het centrum van de schijf. De voortgang van de naald wordt gecontroleerd in verschillende projecties, eerst in AP aanzicht en vervolgens in lateraal aanzicht (figuur 3). Idealiter bevindt de naald zich na plaatsing in het midden van de kern van de discus, zowel in AP-zicht als in lateraal zicht.

Figuur 3. Naaldposities met punten in het midden van de schijven op de niveaus L3/L4, L4/L5 en L5/S1: AP-aanzicht.

Procedure

Na controle van de juiste naaldpositie wordt de stylet van de naald verwijderd en wordt de naald aangesloten op een contrastmiddelafgiftesysteem, waarmee de intradiscale druk kan worden gemeten.De infusiesnelheid van het contrastmiddel mag niet meer dan 0,05 ml/sec bedragen. Deze infusiesnelheid weerspiegelt een statische flow die overeenkomt met de distensiedruk in de tussenwervelschijf. Indien een hogere flow wordt gebruikt, kunnen vals-positieve discografieën ontstaan als gevolg van de resulterende drukpieken. Deze drukpieken, te wijten aan compressie van de tussenwervelschijf en distensie van het aangrenzende facetgewricht, lokken vaak pijn uit. Het is belangrijk dat het deel dat het meest pijnlijk wordt geacht, het laatst wordt gestimuleerd. De patiënt mag niet kunnen zien welke discus gestimuleerd wordt.

Als de pijnlijke discus als eerste gestimuleerd wordt, is het mogelijk dat de echo van die pijn lang genoeg aanhoudt om adequate stimulatie op andere niveaus niet langer mogelijk te maken. Wanneer aan deze voorwaarden is voldaan, kan met de stimulatie worden begonnen.

• De volgende parameters moeten tijdens het inspuiten van de contrastvloeistof zorgvuldig worden bewaakt:
• Openingsdruk (OP) is de druk waarbij het contrast voor het eerst in de schijf zichtbaar wordt.
• Provocatiedruk is de druk groter dan de openingsdruk waarbij klachten van pijn ontstaan.
• Piekdruk is de einddruk aan het einde van de procedure.
• In het algemeen worden druk, volume en provocatiegegevens geregistreerd in stappen van 0,5 ml, met aanvullende notaties voor de bovengenoemde gebeurtenissen.