Een 32-jarige man werd op onze afdeling opgenomen vanwege een levertumor. Hoewel de patiënt asymptomatisch was, bevatte zijn medische voorgeschiedenis chronisch alcoholgebruik gedurende de afgelopen 8 jaar. Een dynamische abdominale computertomografie (CT) toonde een 8 cm grote massa die uit de segmenten 4-5 (S4/5) van de lever kwam. De tumor vertoonde contrastversterking, voornamelijk aan de rand, van de vroege fase tot de late fase. De tumor bevatte een gebied met lage dichtheid dat werd beschouwd als een centraal stellate litteken (Fig. 1a, b). Dynamische abdominale magnetische resonantie imaging (MRI) toonde een massa met contrastversterking tijdens de vroege fase tot de hepatobiliaire fase (Fig. 1c, d). Pathologisch onderzoek van een percutaan biopsie monster van de tumor toonde fibreus bindweefsel en een gal ductule zonder een normale poortader (Fig. 2a, b). De tumor werd gediagnosticeerd als FNH. De patiënt werd geadviseerd tot regelmatige follow-up zonder behandeling.

Diagnostische beeldvormingsbevindingen bij de eerste opname. Dynamische CT-beelden van de buik tonen een 8 cm grote massa die uit de lever steekt. De contrastversterking bevindt zich voornamelijk op de grens en wordt waargenomen in de vroege fase (a) tot de late fase (b). In de vroege fase, wordt een gebied met lage dichtheid in de tumor beschouwd als een centraal stellate litteken (pijl). Dynamische abdominale MRI toont contrastversterking in de vroege fase (c) tot de hepatobiliaire fase (d)

Pathologisch onderzoek van een percutaan leverbiopsiemonster. Fibreus bindweefsel, waaronder een galbuis (b, pijl), en afwezigheid van een normale poortader in het preparaat worden getoond. a Hematoxyline-eosine kleuring (×100) en b Azan kleuring (×200)

Drie jaar na de diagnose werd hij opnieuw opgenomen in ons ziekenhuis vanwege plotseling optredende pijn in de bovenbuik zonder voorafgaande traumatische gebeurtenissen. Zijn hemodynamische status bij opname was bijna stabiel, behalve tachycardie (117 slagen per minuut). Verder lichamelijk onderzoek toonde een palpabele induratie met gevoeligheid en peritoneale tekenen op het epigastrium. Laboratoriumonderzoek bij opname toonde geen anemie (hemoglobine, 15,7 g/dl, en hematocriet, 45,2%) en een verhoogd aantal witte bloedcellen (17.700 cellen/μl). De serumspiegels van C-reactief proteïne (30,2 mg/dl), aspartaataminotransferase (256 U/l), en alanineaminotransferase (491 U/l) waren ook verhoogd. Dynamische abdominale CT-scan toonde een kleine hoeveelheid ascites rond de tumor. Het grootste deel van de tumor werd waargenomen als een gebied met lage dichtheid, maar er waren gebieden met hoge dichtheid, die werden beschouwd als hematomen rond de tumor (Fig. 3a). Deze bevindingen wezen erop dat de buikpijn te wijten was aan een gescheurde FNH.

Diagnostische beeldvormingsbevindingen op 3 jaar na de eerste opname. Dynamische abdominale CT toont minimale ascites rond de tumor. Het grootste deel van de tumor is afgebeeld als een gebied met lage dichtheid met enkele gebieden met hoge dichtheid die wijzen op hematoomvorming (a). Nood arteriële angiografie wordt uitgevoerd (b, c). De tumor is gekleurd (b, korte pijl) van de arteriële takken van S4 (b, lange pijl) en S5 (c, pijl). Extravasatie (c, korte pijl) van de arteriële tak van S5 wordt waargenomen, en TAE werd uitgevoerd

Hoewel extravasatie niet duidelijk was op de dynamische CT en de hemodynamische status van de patiënt bijna stabiel was, kon de mogelijkheid van een continue bloeding niet worden uitgesloten door de aanwezigheid van een hematoom rond de tumor, ernstige buikpijn en tachycardie. Hoewel de tumor aanvankelijk was gediagnosticeerd als FNH, achtten wij een leverangiografie noodzakelijk voor herbeoordeling en nauwkeurige diagnose van de leverlaesie vanwege de extreme zeldzaamheid van een gescheurde FNH. Leverangiografie toonde patent arteriële takken van de S4 en S5 zonder een spaakwielpatroon, maar met extravasatie.

Transkatheter arteriële embolisatie (TAE) van de arteriële takken van S4 en S5 werd uitgevoerd om de bloeding te stoppen (Fig. 3b, c). Een maand na TAE, verbeterde zijn toestand door conservatieve behandeling en werd electieve chirurgie uitgevoerd. Bij de laparotomie werd een grote S4/5 lever tumor, vastgehecht aan het omentum, minimale ascites, en een oude hematocele waargenomen. Gedeeltelijke resectie van de S4/5 werd uitgevoerd. Macroscopische bevindingen van het chirurgisch preparaat toonden aan dat het grootste deel van de tumor bestond uit necrotisch weefsel en hematomen (Fig. 4a). Pathologisch onderzoek van het hematoxyline-eosine-gekleurde biopsiemonster toonde geen atypische cellen, hepatocyt proliferatie, en uitgebreide bloedvaten. Een gebied met normale poortader werd niet waargenomen (Fig. 4b). Immunohistochemische analyses toonden inactivatie van β-catenine en geen verzwakking van lever vetzuur-bindend eiwit (Fig. 4c, d). De expressie van glutamine synthetase (GS) in het tumorgebied toonde het zogenaamde “map-like” patroon (Fig. 4e). Op basis van deze bevindingen werd de definitieve diagnose van een gescheurde FNH gesteld. Postoperatief was de patiënte stabiel en overleefde sinds 2 jaar symptoomvrij.

Macroscopische en histopathologische bevindingen van het chirurgische specimen. Bruto is het grootste deel van het tumorweefsel vervangen door bloedingen (a). Hematoxyline-eosine kleuring toont de afwezigheid van atypische cellen en normale poortader gebied, maar er zijn hepatocyt proliferatie en uitgebreid bloedvaten (b, × 40). Immunohistochemische analyses (c-e) tonen inactivatie van β-catenine en geen verzwakking van het LFABP (c, β-catenine, ×40, en d, LFABP, ×40). Glutamine synthetase in de tumor regio presenteert als de zogenaamde geografische kaart-achtige patroon (e, pijlen ×40). LFABP, lever vetzuur bindend eiwit

Discussie

FNH komt voor bij ongeveer 8% van alle primaire levertumoren, met een geschatte prevalentie van 0,9% in de algemene bevolking . FNH komt voor in alle leeftijdsgroepen bij zowel mannen als vrouwen, maar het komt vaker voor bij vrouwen van 20-50 jaar (d.w.z. in de reproductieve leeftijd) , vooral bij degenen die orale contraceptiva gebruiken . Men vermoedt dat er een verband bestaat tussen vrouwelijke hormonen, zoals oestrogeen of progesteron, en het optreden en de omvang van FNH; dit moet echter nog worden vastgesteld. Hoewel de etiologie van FNH nog niet is vastgesteld, kan het een weefselspecifieke ischemische reactie zijn op aangeboren vasculaire afwijkingen. Een andere mogelijkheid is dat deze laesie het gevolg is van een arterioveneuze malformatie die abnormale druk uitoefent op de omliggende sinusoïden en poortadervertakkingen. Een afwijkende arteriële toevoer in FNH is aangetoond door arteriografie .

De meeste FNH’s worden incidenteel ontdekt met weinig klinische aanwijzingen . Slechts 20% van de patiënten meldde tekenen en symptomen secundair aan een levermassa . De aanwezigheid van een centraal stellate litteken in de tumor is een karakteristieke bevinding op abdominale ultrasonografie, CT, en MRI . In vergelijking met abdominale grijs-schaal echografie of CT, heeft MRI een hoog diagnostisch rendement voor FNH, met een sensitiviteit van 68-70% en specificiteit van 98-100% . In het bijzonder is MRI met hepatobiliair-specifieke contrastmiddelen, zoals gadoxinezuur en gadobenaat dimeglumine, zeer nuttig bij het diagnosticeren van FNH, en er is gerapporteerd dat deze 96-97% specificiteit en 96% positief voorspellende waarde hebben . In de hepatobiliaire fase van gadoxetaat dinatrium-verrijkte MRI (Gd-EOB-MRI), verschijnt FNH gewoonlijk als een iso- of hyperintense laesie, vergeleken met kwaadaardige tumoren en hepatocellulair adenoom (HCA), waarvan de meerderheid hypointensiteit vertoont. Ook contrastversterkende echografie (CEUS) kan bijdragen tot een nauwkeurige diagnose van FNH door de vascularisatie in real time te evalueren en het karakteristieke spaakwielpatroon te detecteren. FNH kan zich op CEUS presenteren als een hyper- of isointense laesie in de Kupffer fase door de aanwezigheid van Kupffer cellen; bovendien kan CEUS onderscheid maken tussen benigne en maligne focale leverlaesies. In dit geval werd de tumor in de hepatobiliaire fase van Gd-EOB-MRI herkend als een hyperintense massa die een gebied met lage dichtheid bevatte, dat een centraal stellate litteken was. Wij waren echter van mening dat een nauwkeurige diagnose door pathologisch onderzoek van een leverbiopsie specimen zou moeten worden uitgevoerd wegens sommige atypische kenmerken, zoals mannelijk geslacht en een onduidelijke bevinding van een centraal litteken. Hoewel CEUS niet werd uitgevoerd in onze huidige casus, moet evaluatie van real-time dynamiek en de Kupffer fase op CEUS worden overwogen voor niet-invasieve diagnose van FNH vóór biopsie.

Microscopisch is FNH een confluente massa van meerdere kleine knobbeltjes van goedaardig ogende hepatocyten, gedeeltelijk of omgeven door fijne banden van fibreus weefsel met prolifererende galbuisjes en vaten. De massa mist een kapsel en groeit op een expansieve manier om het aangrenzende leverparenchym samen te drukken, dat een patroon van sinusoïdale congestie kan vertonen. De waarde van immunohistochemie voor de diagnose van FNH is onlangs onderzocht. GS is een enzym dat betrokken is bij de ontgifting van ammoniak door dit te combineren met glutamaat om het aminozuur glutamine te produceren. In de normale lever is de expressie van GS beperkt tot een smalle rand van hepatocyten rond de centrale ader. Deze zonering zou het gevolg zijn van de activering van β-catenine in centrizonale hepatocyten, die het gevolg zou kunnen zijn van Wnt-signalering vanuit de centrale ader . In FNH, is er uitbreiding van de β-catenine-geactiveerde centrizonale regio, wat leidt tot overexpressie in een karakteristiek “geografische kaart-achtig” patroon , zoals in het onderhavige geval. Een kleine subset van β-catenine-geactiveerde HCA’s kan diffuse cytoplasmatische expressie van GS vertonen, maar het kaartachtige patroon dat typisch is voor FNH wordt niet waargenomen. GS kunnen een sterk bewijs leveren om FNH te onderscheiden van β-catenine-geactiveerde HCA.

Verschillende studies rapporteerden dat FNH geen agressief of maligne beloop heeft. Daarom vereist FNH gewoonlijk geen behandeling of toezicht als de diagnose goed is vastgesteld. Echter, hoewel uiterst zeldzaam, is FNH geassocieerd met intraperitoneale bloeding gerapporteerd in tien gevallen, waaronder het onderhavige geval, gebaseerd op een overzicht van de Engelse literatuur sinds 1974 (tabel 1) . Alle gevallen, behalve deze patiënt, waren vrouwen; fatale bloeding trad op bij één patiënt in een late zwangerschap. De maximale diameter van de tumor varieerde van 1 tot 10 cm (mediaan, 7 cm). In de gevallen waarin de locatie kon worden geschat, bevonden de tumoren zich aan of nabij het leveroppervlak. Li et al. raadden chirurgische resectie aan boven observatie voor grote FNH (>5 cm), ongeacht de aanwezigheid van symptomen, omdat chirurgie geassocieerd was met minder mortaliteit en het de mogelijkheid van ruptuur of bloeding kan inschatten . Chirurgische resectie werd uitgevoerd bij negen patiënten omdat bij één patiënt de diagnose tijdens autopsie werd gesteld; bij drie patiënten, waaronder deze patiënt, werd preoperatief TAE uitgevoerd.

Spontane ruptuur komt voor bij 3-26% van de gevallen van hepatocellulair carcinoom (HCC), en het wordt beschouwd als een levensbedreigende aandoening . Sommige studies meldden dat TAE effectief is in het controleren van bloedingen van een gescheurd HCC in de acute fase . Hsueh et al. meldden dat de prognose van een gescheurd HCC na TAE beter was dan die na conservatieve behandeling en dat TAE succesvolle hemostase bereikte bij 99% van de patiënten. Bij patiënten met een gescheurde FNH kan TAE ook doeltreffend zijn om de bloeding in de acute fase onder controle te houden. In het onderhavige geval werd een extravasatie aangetoond op de leverangiografie en werd TAE uitgevoerd. Gefaseerde resectie na TAE moet worden overwogen voor geselecteerde patiënten op basis van de presentatie van herhaalde bloedingen en uitgebreide tumornecrose, zoals waargenomen in het huidige geval. TAE en gefaseerde resectie moeten worden beschouwd als een standaardbehandeling voor geruptureerde FNH.