Als het onderzoek naar incontinentie eenmaal is voltooid en het besluit om een slingprocedure uit te voeren is genomen, blijven er nog enkele opties over. De eerste is de keuze van het transplantaatmateriaal. Autologe transplantaten vereisen een oogstprocedure of kunnen bij een weefselbank worden verkregen. Autologe transplantaten zijn vaginaal epitheel, fascia rectus of fascia lata. Allograften zijn onder meer lederhuid, fascia lata, dura en pericardium van kadaver. Heterologe transplantaten zijn onder meer varkenshuid en submucosa van de dunne darm. Meerdere anorganische transplantaten zijn gemakkelijk verkrijgbaar. Ten tweede is er de keuze van chirurgische benadering. De verschillende slingprocedures die tegenwoordig worden uitgevoerd, zijn technisch enigszins vergelijkbaar. Voorheen werden slingprocedures uitgevoerd met een gecombineerde abdominale en vaginale benadering, waarbij het grootste deel van de dissectie vaginaal werd uitgevoerd; de nieuwe obturator en single-incisie slings vereisen echter alleen vaginale dissectie. Zoals in het begin van de 20e eeuw werd gerapporteerd, is een volledige abdominale benadering mogelijk, maar dit kan in verband worden gebracht met meer letsel aan de urethra. In het begin werd een gecombineerde procedure vaak vermeden omdat men zich zorgen maakte over vaginale besmetting en een verhoogde postoperatieve infectie. Met de verbeterde chirurgische technieken en antibiotica van vandaag zijn gecombineerde abdominale en vaginale procedures veilig. Slingvarianten omvatten een sling van volledige lengte, een patch sling, een TVT sling, Obturator slings (TVT-Obturator, Monarch, TOT), of single-incisie sling (TVT Secur, Miniarc).

Als onderdeel van de preoperatieve voorbereiding worden de risico’s en voordelen van de ingreep, samen met de postoperatieve beperkingen, met de patiënt doorgenomen. Veel chirurgen leren alle patiënten vóór de operatie intermitterende zelfkatheterisatie. Op de dag van de operatie moet de patiënt 60 minuten voor de operatie een passende antibioticaprofylaxe krijgen, afhankelijk van de allergie van de patiënt en zijn medische voorgeschiedenis. De patiënt wordt in de dorsale lithotomiehouding gelegd en steriel voorbereid en gedrapeerd voor abdominale en vaginale chirurgie. Er wordt een Foley-katheter transurethraal geplaatst.

Full-Length Sling

Als een full-length sling gepland is, wordt het transplantaat van keuze geprepareerd en in een antibiotische oplossing gedrenkt. Als een autologe fasciale transplantatie wordt gepland, wordt een oogstprocedure voor fascia lata of rectus fascia uitgevoerd met een Wilson fasciale stripper of een aderstripper. Als een allograft wordt gebruikt, moet deze ook worden gehydrateerd in een antibiotische oplossing. In het algemeen moet het transplantaat ongeveer 2 × 12-18 cm groot zijn voor een sling van volledige lengte, afhankelijk van de habitus van de patiënt. Er wordt een transversale suprapubische incisie van ongeveer 4 cm gemaakt, 2 vingerbreedten boven de symphysis pubis. De onderliggende fascia van de rectus moet met een scherpe of stompe dissectie worden blootgelegd. Het voorste vaginale epitheel wordt vervolgens geïnfiltreerd met een steriele zoutoplossing of een verdunde anesthesie/epinefrine-oplossing. Er wordt een middellijnige anterieure vaginale incisie van ongeveer 3 cm gemaakt ter hoogte van de urethrovesicale junctie. Het vaginale epitheel wordt scherp weggesneden van het periurethrale en perivesicale weefsel. De dissectie moet lateraal worden voltooid tot aan de inferieure schaambeenribben. Er wordt lichte tractie uitgeoefend op de Foley-katheter om identificatie en palpatie van de ballon mogelijk te maken, waarmee de urethrovesicale junctie wordt aangegeven. De blaas wordt gedecomprimeerd. Terwijl de chirurg de urethra met de nietdominante hand beschermt, wordt het perineale membraan bilateraal geperforeerd, waardoor toegang wordt verkregen tot de ruimte van Retzius, met behulp van een Metzenbaum- of een gebogen Mayo-schaar onder een hoek van 45°, altijd lateraal van de urethra en direct achter de symphysis pubis (fig. 1). Het middengedeelte van de sling wordt met een vertraagde, resorbeerbare hechtdraad langs de proximale urethra bevestigd, met de meest proximale rand aan de blaasbasis om vouwen of knikken van het transplantaatmateriaal te voorkomen. Net als bij een naald-uretropexie wordt de pakkingstang met geleiding van een vaginale vinger van de abdominale incisie door de Retzius-ruimte naar de vaginale incisie gebracht. De graft arm wordt vastgepakt en teruggebracht naar de abdominale incisie. Dit wordt herhaald aan de andere zijde (fig. 2). Bij het passeren van de ruimte van Retzius, zorgt de chirurg ervoor om mediaal van de schaamknobbel te beginnen om letsel aan de ilioinguinale zenuw te voorkomen. Zodra beide slingarmen zijn gepasseerd, wordt een urethrocystoscopie uitgevoerd om urethraal of vesicaal letsel uit te sluiten. De ureterale functie wordt ook bevestigd door intraveneuze indigokarmijn injectie. Een suprapubische katheter wordt geplaatst onder cystoscopische begeleiding voor postoperatieve blaasdrainage en urinelozingstests. De sling-armen worden vervolgens met permanente hechtdraad aan de fascia rectus gehecht om een hoek van 0° van de urethrovesicale junctie met het horizontale vlak mogelijk te maken. De incisies worden geïrrigeerd met een antibiotische oplossing. De vaginale en abdominale incisies worden opnieuw dichtgemaakt met een vertraagde, resorbeerbare hechtdraad (fig. 3).

Patch Sling

Een variatie op de sling van volledige lengte is de patch sling. Deze procedure kan worden uitgevoerd met een patch van de vagina in situ, zoals beschreven door Raz en zijn medewerkers in 1989,2 of met andere organische of anorganische transplantaten. De patch sling is beschreven als een variatie op de Pereyra of Raz procedure.25 De patch moet ongeveer 2 × 5 cm groot zijn. De chirurgische voorbereiding, de abdominale en vaginale incisies, en de dissecties worden voltooid zoals beschreven voor de full-length sling. De toegang tot de ruimte van Retzius kan al dan niet worden bewerkstelligd, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Net als bij de procedure met een sling over de gehele lengte wordt het middengedeelte van de patch graft suburethraal gefixeerd met een vertraagde, resorbeerbare hechtdraad om vouwen of knikken van de graft te voorkomen. Op spiraalvormige wijze wordt permanent hechtdraad langs de lange as van de patch graft aangebracht. Een Stamey ligatuurdrager wordt op geleide van een vaginale vinger vanaf de abdominale incisie door de ruimte van Retzius naar de vaginale incisie aan beide zijden gebracht voor de overdracht van de hechtdraad. Zodra beide hechtdraadarmen zijn overgebracht, wordt een urethrocystoscopie uitgevoerd na intraveneuze toediening van indigokarmijn om urethraal, vesicaal of ureteraal letsel uit te sluiten. Een suprapubische katheter wordt geplaatst onder cystoscopische begeleiding voor postoperatieve blaasdrainage en urinelozingstesten. De hechtdraadarmen worden afgebonden tot een urethrovesicale verbindingshoek van 0° met het horizontale vlak. De incisies worden geïrrigeerd met een antibiotische oplossing. De vaginale en abdominale incisies worden opnieuw dichtgemaakt met een vertraagde, resorbeerbare hechtdraad (zie fig. 3).

De slingprocedures van de volledige lengte en de patch worden meestal onder algehele anesthesie uitgevoerd; indien medisch geïndiceerd, kunnen ze echter onder regionale anesthesie worden uitgevoerd.

Tension-Free Vaginal Tape Sling

Het TVT-systeem bestaat uit een herbruikbare roestvrijstalen inbrenghandgreep, een herbruikbare stijve kathetergeleider, en het apparaat voor eenmalig gebruik. Het TVT-apparaat bestaat uit een lint van polypropyleen mesh van 1 × 40 cm, bedekt met een plastic omhulsel dat aan twee gebogen roestvrijstalen naalden is bevestigd (fig. 4).

De TVT-procedure wordt meestal uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met intraveneuze sedatie. De procedure wordt uitgevoerd met de patiënte in dorsale lithotomiehouding met de onderste ledematen ondersteund in beugels van het Allen-type. Een 18F Foley katheter wordt in de urethra ingebracht en de blaas wordt geleegd. Er wordt suprapubisch plaatselijk verdovingsmiddel aangebracht op twee punten, 1-2 cm boven de schaambeen symfyse en 2-3 cm lateraal van de middellijn. De buikhuid, de onderliggende rectusspier en de fascia, alsook het achterste aspect van het schaambeen, worden bilateraal geïnfiltreerd. Vervolgens worden op deze punten twee kleine incisies in de buikhuid (0,5-1,0 cm) gemaakt. Verdere abdominale dissectie is niet nodig.

Een Sims speculum wordt dan in de vagina ingebracht om de anterieure vaginale wand zichtbaar te maken. De inwendige Foley-bol wordt gebruikt om de plaats van de interne urethrale uitgang te bepalen, terwijl de externe meatus gemakkelijk zichtbaar is. Met deze twee punten als oriëntatiepunten wordt het gebied van de midurethra geïdentificeerd. De plaatselijke verdovingsvloeistof wordt in de vaginale submucosa ingespoten in de middellijn en iets lateraal aan weerszijden van de urethra. Allisklemmen worden bilateraal geplaatst voor de antitractie terwijl een kleine sagittale incisie (1,5 cm) wordt gemaakt in de middellijn ter hoogte van de midurethra. De incisie moet ongeveer 1 cm van de uitwendige urethrale meatus beginnen. De Metzenbaumschaar wordt dan gebruikt om de vaginale wand minimaal te disseceren, deze vrij te maken van het onderliggende periurethrale weefsel en bilateraal een kleine tunnel te ontwikkelen. Deze dissectie moet beperkt blijven tot een diepte van 1-1,5 cm. Er moet voor worden gezorgd dat de fascia pubocervicalis niet wordt doorboord en dat de urethra niet wordt verwond (fig. 5). Met een lange spinale naald moet bilateraal een aanvullende plaatselijke verdovingsoplossing worden ingespoten, waarbij de oplossing langs de inferieure en de posterieure aspecten van de pubic symphysis wordt geplaatst.

De starre kathetergeleider wordt vervolgens in de Foley-katheter ingebracht. Het handvat van de starre kathetergeleider wordt vervolgens verplaatst naar de ipsilaterale zijde van de voorziene doorgang van de aanstaande TVT-naald. Met behulp van het handvat van de introducer plaatst de chirurg de punt van de naald in de eerder ontwikkelde periurethrale tunnel (fig. 6). Twee handen zijn nodig om de naald veilig te passeren. De naald wordt iets lateraal gericht, meestal in directe lijn met de ipsilaterale axilla van de patiënt. De TVT-naald wordt geleidelijk naar voren gebracht door zachte druk uit te oefenen met de palm van de vaginale hand, met voortdurende vaginale vingergeleiding en lichte druk van de tweede hand op het inbrenghandvat. Wanneer de naaldtip door de endopelviene fascie gaat, wordt een duidelijke afname van de weerstand waargenomen. Op dat punt, met neerwaartse deflexie van de inbrenghandgreep, leidt de chirurg de naald superieur door de ruimte van Retzius, waarbij de naald onmiddellijk tegenover de achterkant van de schaambeen symfyse komt te liggen (Fig. 7). Wanneer de naald tegen de onderzijde van de rectusspier en de fasciale schede komt, wordt opnieuw weerstand waargenomen. Op dit punt wordt de inbrenghandgreep uitsluitend gebruikt om de druk naar voren te richten en de naaldtip door de eerder gemaakte kleine abdominale incisies te brengen. De nietdominante hand van de chirurg wordt suprapubisch gebruikt om de naaldtip te helpen geleiden (fig. 8).

De starre kathetergeleider en de Foley-katheter worden verwijderd en er wordt een diagnostische urethrocystoscopie uitgevoerd om na te gaan of de urethra of de blaas niet onopzettelijk zijn beschadigd. Zodra de juiste plaatsing van de naalden is bevestigd, worden de naalden volledig door de abdominale incisie gehaald. De stappen van de procedure worden vervolgens aan de andere kant herhaald. Er moet op worden gelet dat de tape niet onder de urethra wordt gedraaid (fig. 9).

Na correcte plaatsing van het TVT-apparaat en vóór verwijdering van de beschermende plastic omhulling, wordt een hoesttest uitgevoerd om de juiste plaatsing van de tape vast te stellen. De hoesttest wordt uitgevoerd met een volle blaas (250-300 ml zoutoplossing) (fig. 10). Zodra de juiste plaatsing van de tape is bereikt, wordt de plastic schede verwijderd en wordt de prolene mesh zonder spanning onder de midurethra op zijn plaats gelaten. De abdominale uiteinden van de tape worden net onder het huidoppervlak doorgesneden. De procedure wordt voltooid met het sluiten van de abdominale en vaginale incisies (Fig. 11).

TVT Obturator

De obturator sling bestaat uit een wegwerpbare roestvrijstalen trocar op een plastic handvat in een spiraalvorm voor passage rond de inferieure schaambeenstam in via de obturatorruimte. Hij is voorzien van dezelfde mazen als het oorspronkelijke TVT-apparaat (fig. 12).

Fig. 12. TVT obturator (Gynecare, Somerville, NJ)

Ook deze sling kan worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met intraveneuze sedatie en wordt uitgevoerd met de patiënt in de dorsale lithotomiehouding. De dissectie voor plaatsing is het belangrijkste verschil met de obturator benadering. Nadat de vaginale incisie in de middellijn onder de midurethrale is gemaakt op dezelfde manier als bij de TVT, wordt de paraurethrale dissectie uitgevoerd op een hoek van 45 graden vanaf de middellijn, net onder de schaambeenderen aan weerszijden. Voorafgaand aan het inbrengen van de mitella worden markeringen gemaakt op de binnenzijde van de dijen, hetzij met behulp van de urethra als oriëntatiepunt, hetzij door palpatie van het foramen obturator, om de anticaptieve uittredeplaatsen van de trocars te markeren. Deze plaatsen worden vóór de incisie ook geïnfiltreerd met plaatselijke verdoving. Een geleider met stalen vleugels vergemakkelijkt en beveiligt de plaatsing van de trocarpunten in de paraurethrale dissectietunnels en dient als een “schoenlepel” om de trocar in de gewenste ruimte te houden. Een starre kathetergeleider is niet nodig omdat deze sling niet in de ruimte van Retzius komt of zo dicht bij de blaas komt tijdens de plaatsing (afb. 13).

Fig. 13. Inbrengen van gevleugelde geleider en eerste TVT obturator trocar

Nadat de tip van de trocar langs de holte van de gevleugelde geleider is ingebracht, wordt de tip voorzichtig naar binnen geduwd langs het pad van de geleider totdat een lichte toename gevolgd door een afname van de weerstand wordt gevoeld en het obturator membraan wordt geperforeerd. De gevleugelde geleider wordt dan verwijderd en het handvat van het apparaat wordt voorzichtig gedraaid en verticaal naar de middellijn gebracht, waarbij de trocarpunt ter hoogte van de huid en in de richting van de eerder getekende huidmarkering wordt gebracht (fig. 14).

Fig. 14. De metalen trocar wordt dan teruggetrokken, waarbij de plastic canule met aangehechte sling op zijn plaats blijft. De maas wordt dan door de incisie getrokken en de plastic canule wordt doorgesneden en van de maas verwijderd. Dezelfde procedure wordt aan de tweede zijde herhaald. Na de eerste plaatsing kunnen een cystoscopie en een hoesttest worden uitgevoerd, waarbij de sling naar wens aan beide zijden langzaam even strak wordt aangetrokken. Zodra de definitieve plaatsing is vastgesteld, hetzij visueel of door middel van een hoesttest, wordt de mesh gestabiliseerd met een hemostaat of een ander hulpmiddel en kunnen de plastic omhulsels die de meshband bedekken, bilateraal worden verwijderd. De incisies worden dan dienovereenkomstig gesloten (fig. 15).

Fig. 15. De obturatorband ligt in een “hangmat” positie op 45 graden van de middellijn.

Single Incision Slings

TVT SECUR.

Net als zijn voorgangers, TVT en TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), is TVT Secur een polypropyleen gaas of “tape”. De geometrie van het bandje is bij TVT Secur heel anders dan bij eerdere versies: het meet slechts 8 cm in de lengte en 1 cm in de breedte. Bovendien worden de randen met een laser gesneden in plaats van met een mechanisch mes, waardoor de randen thermisch worden verzegeld, waardoor de platte vorm behouden blijft en omkrullen onder druk wordt voorkomen. De uiteinden van de mazen zijn gelamineerd met Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) en polydioxanon fleece jacks die helpen de mazen in het doelweefsel vast te zetten, zodat de inbrengapparaten na de definitieve plaatsing kunnen worden teruggetrokken. TVT Secur biedt de flexibiliteit van plaatsing in een “U”- (vergelijkbaar met de retropubische sling-benadering) of “hangmat”-configuratie (vergelijkbaar met TVT-O) met gebruikmaking van hetzelfde instrument. Hoewel dezelfde scherpe dissectie-technieken nodig zijn als bij de vorige slings, moeten iets grotere paraurethrale en vaginale incisies (~1,5 cm) worden gemaakt om plaats te bieden aan de grotere breedte van het implantaat. Het urogenitale diafragma, de m. obturator internus en het obturatormembraan mogen tijdens de scherpe dissectie niet worden doorboord omdat dit het fixatievermogen van de fixatiepunten kan verminderen. Evenzo moet ervoor worden gezorgd dat er niet te veel lokaal anestheticum in het doelwitweefsel wordt geïnfiltreerd, wat de uittrekkracht negatief kan beïnvloeden. Een naaldhouder wordt gebruikt voor stabilisatie terwijl de duim van de chirurg druk uitoefent tijdens het inbrengen. Cystoscopie wordt nog steeds aanbevolen voor beide benaderingen; de fabrikant merkt echter op dat cystoscopie naar goeddunken van de arts wordt uitgevoerd voor de hangmatconfiguratie (fig. 16).

Fig. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Fig. 17. “U-configuratie

De plaatsing in de U-configuratie lijkt het meest op de oorspronkelijke plaatsing van de TVT, waarbij de punt van het hulpmiddel ongeveer 45 graden van de verticale middellijn is gedraaid. De platte tip van het hulpmiddel moet direct en onmiddellijk in contact zijn met de achterkant van het schaambeen, terwijl hij in het dichte bindweefsel van het urogenitale diafragma wordt geduwd. Een starre kathetergeleider wordt aanbevolen om de blaas en de urethra tijdens het inbrengen naar de andere kant te verplaatsen (fig. 17).

Fig. 18. “Hammock” configuratie

Deze plaatsing is identiek aan die van de obturator sling benadering. De punt van het inbrengingsinstrument wordt naar binnen gekanteld onder een hoek van 45 graden ten opzichte van de sagittale middellijn terwijl de punt net onder de achterrand van de inferieure ischiopubische ramus en in de m. obturator internus wordt geschoven. Ook hier is nauw contact met het bot absoluut noodzakelijk tijdens de plaatsing (fig. 18).

Miniarc

De MiniArc gebruikt een naald van 2,3 mm die los van de mesh zit en andere zelffixerende tips heeft dan die van de TVT Secur. Hij heeft ook een optionele redocking-functie die de chirurg desgewenst de mogelijkheid biedt om tijdens de plaatsing intraoperatief verder aan te spannen. Net als zijn voorgangers vereist de MiniArc slechts één vaginale incisie van 1,5 cm en kan hij worden uitgevoerd met plaatselijke, spinale of algehele anesthesie. De permanente tips worden net voorbij het obturator membraan geplaatst en houden de sling op zijn plaats. De Miniarc heeft slechts één plaatsing op dezelfde manier als de TVT Secur hangmatconfiguratie, waarbij de armen in een hoek van 45 graden ten opzichte van de middellijn worden geplaatst. De gewenste plaatsing is echter niet in de m. obturator internus, maar net in het membraan van de obturator (fig. 19).