Surgical Technique for Genioplasty
De glijdende horizontale genioplastie wordt gebruikt voor reductie/verbetering van de kin (afbeelding 86-15). De periostale verhoging en dus de spierloslating worden tot een minimum beperkt om een nauwkeurige en voorspelbare herpositionering van de weke delen mogelijk te maken. Wij hebben vastgesteld dat met deze techniek een verbetering van de positie van de weke delen ten opzichte van de onderkaak van bijna 100% en een verticale verandering van 90% mogelijk is. De 1 : 1 verhouding tussen de weke delen en het bot is gedeeltelijk het gevolg van een vermindering van de spanning wanneer de verticale reductie wordt uitgevoerd. Röntgenologische evaluatie op lange termijn toont aan dat de bereikte advancement stabiel is, met minimale botresorptie die alleen optreedt aan de superieure rand van het distale segment. Botafzetting vindt plaats in de buurt van het B-punt van de alveolus.42
Deze procedure kan worden uitgevoerd als een poliklinische procedure onder algehele anesthesie of met intraveneuze sedatie. De voorste mandibulaire vestibule wordt geïnfiltreerd met plaatselijke verdoving en epinefrine van eerste bicuspide tot eerste bicuspide. Er wordt een incisie gemaakt van hoektand tot hoektand aan de binnenzijde van de lip, 2 tot 3 mm voorbij de sulcus, zodat er voldoende hechtdraad overblijft. De eerste snede staat loodrecht op het slijmvlies. Vervolgens, als de spier is doorgesneden, wordt de hoek van de snede loodrecht op het bot veranderd en voortgezet door het periosteum. Een subperiosteale dissectie wordt uitgevoerd net onder de geplande horizontale osteotomie. Tussen de inferieure grens van de symfyse en de subperiosteale dissectie wordt ten minste 5 mm aanhechtend periost en spier gelaten. Het losmaken van al het zachte weefsel van het distale segment resulteert in kinverzakking, retractie van de onderlip en onvoorspelbare veranderingen van het zachte weefsel. De sluiting van de hechting wordt vergemakkelijkt door de mucosa boven de incisie lichtjes op te tillen.
De mentale zenuwen worden geïdentificeerd door de periosteale lift op de hoek van de incisie en de inferieure rand van de onderkaak te plaatsen. Het periost wordt posterieur opgetild en lateraal getent, waardoor de neurovasculaire bundel bloot komt te liggen zonder schade te veroorzaken. De nervus mentalis ligt superieur aan deze positie ter hoogte van de hoektandapices. Zodra de mentale zenuwen en foramina zijn gevisualiseerd, wordt de subperiosteale dissectie posterior en superieur aan hen uitgevoerd. Als het nodig is om de osteotomie te voltooien zonder spanning op de mentale zenuwen, kan de incisie posterieur boven de zenuwen met een schaar worden verlengd. De lengte van de incisie varieert naar gelang van het individuele beendergestel, het type osteotomie en de plaats van de mentale zenuwen. In het algemeen loopt hij van hoektand tot hoektand. Een subperiosteale dissectie wordt uitgevoerd onder de inferieure rand van de onderkaak grenzend aan de zenuwen, die beschermende retractie voor het botsnijden mogelijk maakt.
De osteotomie moet ten minste 4 mm onder de wortelapices van de snijtanden liggen om de levensvatbaarheid van de tanden te waarborgen. De lengte van de snijtand kan worden gemeten op de preoperatieve röntgenfoto’s en is gewoonlijk 24 mm van incisale rand tot wortel apex. Met een schuifmaat wordt de incisale middellijn op 27 tot 28 mm van de incisale rand afgetekend. Boorgaten (1 tot 1,5 mm) worden 1 mm boven en onder de osteotomielijn gemaakt om het distale segment goed uitgelijnd te houden op het moment van fixatie.
De osteotomie wordt gemaakt met een reciprocerende zaag van lateraal naar mediaal, met zorg voor bescherming van de zenuw. Zowel de buccale als de linguale cortex worden gelijktijdig doorgesneden. Indien de achterste linguale cortex niet wordt doorgesneden, kan een ongunstige fractuur van de corticale plaat optreden en latere repositie verhinderen. Bovendien moet de osteotomie 4 mm onder het mentale foramen liggen, omdat de osteotomie, als deze zich posterieur aan het foramen uitstrekt, in het gebied komt waar de zenuw inferieur kan dalen voordat deze het foramen verlaat. Als een wig ostectomie wordt gedaan, dan moet de inferieure osteotomie worden gedaan vóór de superieure osteotomie. Dit voorkomt voortijdige mobilisatie van de kin, die de tweede (inferieure) snede moeilijker maakt.
Een soortgelijke procedure wordt uitgevoerd aan de tegenoverliggende zijde, en de mobilisatie wordt voltooid met een osteotoom. Het verwijderen van het geosteotomiseerde bot of het naar voren brengen van de kin, of beide, worden vervolgens uitgevoerd. Met een schuifmaat wordt de advancement van buccale tot buccale cortex van de proximale en distale segmenten gemeten.
Het inferieure segment wordt gefixeerd met ofwel 26 gauge roestvrij staaldraad, een cancellous schroef, of platen en schroeven. Als de progressie minimaal is, kan fixatie worden bereikt met twee draden die aan elke kant 1,5 tot 2 mm vanaf de middellijn door de buccale cortex worden geleid. Als de progressie groter is, moeten de draden ook door de linguale cortex van het distale segment worden geleid; in deze gevallen wordt een middellijndraad of de schroef gebruikt. Voor grote verhogingen die de totale breedte van het inferieure segment benaderen of waarbij een sterke trekkracht van de omohyoïdspier het distale segment inferieur roteert, kan het beste een plaatsysteem worden gebruikt. Wij gebruiken de semirigide genioplastieplaat van Osteomed, die X-vormig is en vooraf is gemaakt voor verschillende advancement-afstanden. Vier unicorticale 6-mm schroeven zorgen voor fixatie (zie figuur 86-15).
De operatieplaats wordt geïrrigeerd, en de incisie wordt gesloten met een enkele laag 4-0 resorbeerbare hechtdraad die tegelijkertijd mucosa en spier bijt. Er wordt een nauwe bot-spierverbinding verkregen met stroken
-inch tape die op de kin worden aangebracht en 24 tot 48 uur blijven zitten. De patiënten worden gedurende een week op een zacht dieet gehouden en krijgen perioperatief antibiotica toegediend.
Een veel voorkomend probleem bij de glijdende osteotomie is de zandloperachtige esthetische vervorming die in vooraanzicht wordt gezien als gevolg van de inkeping aan de inferieure rand van de onderkaak. Deze vervorming wordt geaccentueerd met het vergroten van de inferieure segmentprogressie. Het onesthetische resultaat van de inkeping vereist vaak extra bottransplantatie van het gebied. De sagittale split genioplastietechniek die door Schendel is beschreven, vermijdt de complicaties van de inkeping en is geïndiceerd voor de retrusieve kin die enigszins verticaal kort of lang is.45
Deze ingreep kan ook poliklinisch worden uitgevoerd. De mucosale incisie en subperiosteale dissectie met zorg om de mentale zenuw niet te verwonden wordt uitgevoerd zoals eerder beschreven. Nadat het periost inferior en posterior tot het mentale foramen is opgetrokken, wordt de middellijn van de kin gemarkeerd met drie boorgaten. Het middelste gat bevindt zich op ongeveer 24 mm van de incisale randen van de onderste snijtanden, en de andere twee gaten bevinden zich aan weerszijden van het eerste gat. De osteotomie wordt begonnen onder en iets achter het rechter of linker mentale foramen. Het reciprocerende zaagblad wordt dan verticaal en in het sagittale vlak georiënteerd (afbeelding 86-16). De snede begint ongeveer 6 mm onder het mentale foramen en eindigt aan de inferieure rand. De zaag wordt in dit vlak naar voren gebracht tot het gebied mesiaal van de cuspidetand is bereikt. Op dit punt wordt het zaagblad in horizontale positie gedraaid en wordt de rest van de snede voltooid op de gebruikelijke manier, zoals afgebeeld. Dit resulteert in een sagittale splitsing van het laterale eenderde tot tweederde van het inferieure kinsegment. Het naar voren brengen van het inferieure segment van de kin leidt dan niet tot een opening aan de inferieure rand van de onderkaak achter het naar voren gebrachte segment. Het gebied achter het gevorderde kinsegment heeft nog steeds de normale verticale mandibulaire hoogte als gevolg van de sagittale splitsing en er ontstaat geen door-en-door opening. Dit is vergelijkbaar met wat er gebeurt bij de sagittale gesplitste ramusosteotomie wanneer het mandibulair lichaam wordt gevorderd (afbeelding 86-17). Het inferieure kinsegment wordt vervolgens in het anterieure gebied vastgezet door starre fixatie met behulp van een kinplaat en schroeven. De incisie in de mond wordt vervolgens op soortgelijke wijze gesloten als eerder beschreven. Er wordt een nauwe bot-spierverbinding verkregen door stroken
-inch tape op de kin aan te brengen en deze 24 tot 48 uur te laten zitten. De patiënten worden gedurende 1 week op een zacht dieet gehouden en krijgen perioperatieve antibiotica.