Deze week zag ik een patiënt met een L5-S1 discusuitstulping/herniatie die een mysterie leek te zijn voor zijn artsen, maar in feite gewoon een enigszins atypisch probleem had dat zich typisch voordeed. Dat betekent dat hij een mysterie leek met een zeldzame diagnose, maar in feite klopte alles als je wist waar je naar moest zoeken. Laten we dat verhaal gebruiken om u meer te leren over de L5-S1-schijf.

Wat is de L5-S1-schijf?

De lage rug heeft veel verschillende niveaus, elk met een nummer. L5-S1 is de onderste schijf die bovenop het stuitje zit. De tussenwervelschijven zijn schokdempers tussen de ruggengraatbeenderen (wervels). Bovendien komen de ruggenmergzenuwen uit in de buurt van de tussenwervelschijven en in het geval van L5-S1 komt de L5-zenuw aan de zijkant uit en de S1-zenuw aan de onderkant.

Meer informatie over Regenexx-procedures voor aandoeningen van de wervelkolom.

Wat kan er gebeuren met de L5-S1-schijf?

Bedenk dat de schijf bestaat uit een dikke buitenste annulus met veel vezels, zoals de lonten van een ui. Binnenin zit ook een zachtere gel die water vasthoudt (nucleus pulposis). De schade die een L5-S1 schijf kan oplopen draait dus allemaal om letsels aan de annulus waardoor de kern ofwel de annulaire vezels naar buiten kan duwen (een discusuitstulping, protrusie of prolaps) of een beetje naar buiten kan spuiten (een discusherniatie of extrusie) of helemaal naar buiten kan spuiten (discussequestratie). In de afbeelding links ziet u ook een gedegenereerde schijf aan de bovenkant, wanneer de annulus kapot gaat en de schijf geen water meer kan vasthouden en begint in te zakken.

Een Subligamenteuze Disc Herniation

Op de achterkant van de tussenwervelschijven loopt een ligament dat het PLL (Posterior Longitudinal Ligament) wordt genoemd. Zie dit als een groot stuk duct tape dat langs de achterkant van de ruggengraat loopt (aan de voorkant van het wervelkanaal). In de afbeelding hier (klik erop om een grotere versie te zien) is dit ligament in het geel. Zoals u kunt zien, zet het een beetje uit bij elke schijfruimte. Er is sprake van een discushernia wanneer de zachtere gel die in de schijf zit (nucleus pulposis) door een beschadigde annulus (de buitenste bekleding van de schijf) naar buiten duwt. Dit gaat meestal naar de ene of de andere kant van de PLL en komt in contact met de spinale zenuwen die daar uitkomen, wat tot pijn en ischias kan leiden.

Soms gebeurt de discushernia precies in het midden van de schijf en onder dit ligament (afbeelding hier) (1). In dat geval spreekt men van een “subligamenteuze” discusherniatie. In de afbeelding links ziet u de verschillende typen centrale subligamenteuze discusherniaties. Een van de unieke dingen van dit type discusherniatie is dat hij vaak niet in contact komt met de zenuwen en de epidurale ruimte. Dus routinematige steroïde epidurals die zouden moeten helpen, helpen niet omdat de schijf van het ingespoten medicijn gescheiden is door die PLL.

Een Typisch Atypische Patiënt

Mijn patiënt was net afgestudeerd aan de universiteit met een boekhoudkundige graad, maar begon vorig jaar rugpijn te merken met gevoelloosheid en tintelingen aan de onderkant van zijn voet. Hij kreeg uiteindelijk een MRI die hetzelfde type subligamenteuze discusherniatie liet zien als ik hierboven beschreef. Hij kreeg al snel een ruggenprik van een arts in een ander land en die leek verbaasd dat hij niet reageerde.

Doe mee aan een gratis Regenexx Spine Webinar

Wat is een ruggenprik?

Epidurale steroïdeninjecties zijn een steunpilaar geworden bij de behandeling van hernia’s en rugpijn veroorzaakt door de L5-S1 schijf (2). Hierbij neemt de arts een naald en leidt deze met behulp van real-time röntgengeleiding in het gebied tussen de schijf en de ruggenmergzenuw. Hij of zij injecteert dan radiografisch contrast om er zeker van te zijn dat de medicatie in de epidurale ruimte terechtkomt. Dan wordt een hoge dosis steroïde medicatie en verdovingsmiddel geïnjecteerd. Het goede nieuws is dat, aangezien dit krachtige ontstekingsremmende medicatie is, ischias en rugpijn meestal snel afnemen. Er zijn echter ook nadelen aan deze behandelmethode, waardoor wij een andere aanpak hebben gekozen, die ik hieronder zal bespreken. Echter, voor deze patiënt, kreeg hij niet het typische resultaat. Waarom? Herinner je je nog dat ik zei dat zijn schijf onder het PLL ligament zat? Omdat zijn discusmateriaal niet in verbinding stond met de epidurale ruimte, konden de medicijnen die in die ruimte werden ingespoten niet op die plek werken. Daardoor kreeg hij minimale verlichting van zijn rugpijn. Helaas zagen zijn plaatselijke artsen dit niet in, waardoor zij meer injecties gaven die niet nodig waren.

Wat zijn de symptomen van een hernia in L5-s1?

Sir William Osler, een van de grondleggers van de moderne geneeskunde, heeft ooit gezegd dat als je maar lang genoeg naar de patiënt luistert, hij je de diagnose zal vertellen. Wat hij bedoelde is dat wij artsen graag over onze patiënten praten en denken dat we alles weten, maar als we gewoon meer zouden luisteren dan praten, zouden onze patiënten ons werk gemakkelijk maken. Dat was precies de situatie toen deze jongen me vertelde dat hij een L5-S1 schijfprobleem had, maar zijn andere artsen in Nebraska luisterden niet.

Nadat hij niet reageerde op de ruggenprik, begonnen zijn artsen allerlei andere tests te doen en begonnen ze meer dingen in te spuiten, waaronder zijn SI-gewricht en lage rugschijven (discogram). Dit is echter wat hij me vertelde over zijn symptomen die allemaal verband houden met zijn L5-S1 schijfprobleem:

• Numbness in the leg that went to the bottom of the foot. Dit is de S1 zenuw waarvan verwacht wordt dat hij geïrriteerd raakt door een centrale L5-S1 discus hernia. Gevoelloosheid kan ook naar de grote teen gaan als zijn schijf meer naar één kant was uitgeslagen, wat de L5 ruggenmergzenuw zou zijn.
• Pijn/spannenheid in de hamstrings, zijkant van het been, en kuit. Dit zijn allemaal spieren of gebieden die verbonden zijn met spieren (zoals de ITB) die weer in verbinding staan met de S1 zenuw.
• Toen ik op zijn wervels duw tijdens een onderzoek, is de enige die pijn veroorzaakt L5-S1.

Dus hij vertelt me dat deze L5-S1 disc herniation zijn probleem veroorzaakt.

Pijn elders-Nieuwe symptomen die van zijn onderrug naar zijn bovenrug en ribben gaan

Zoals ik hierboven al zei, waren zijn artsen in de war toen hij niet reageerde op de ruggenprik (waar hij niet op had moeten reageren vanwege de plaats van zijn L5-S1 discushernia), maar ze waren positief apoplectisch toen hij nieuwe pijn begon te krijgen die tot aan zijn ribben ging. Toch was dit te verwachten als ze eenvoudige biomechanica van lage rugpijn hadden begrepen. Laat me het uitleggen.

Wanneer je een L5-S1 discus uitstulping of herniatie hebt, irriteert dat de lokale L5 of S1 ruggenmergzenuwen. Sommige delen van deze zenuwen lopen door het been en veroorzaken ischias. Andere delen gaan echter terug naar de wervelkolom en vertellen de plaatselijke multifidusspieren wat ze moeten doen. Deze spieren zijn diepe stabilisatoren van de wervelkolom die van cruciaal belang zijn om de botten van de wervelkolom op één lijn te houden terwijl u beweegt. Langdurige zenuwirritatie van die ruggenmergzenuwen veroorzaakt atrofie en krimpen van de multifidusspieren in de lage rug (3).

Zodra die multifidusspieren krimpen en de L5 wervel slordig en ongecontroleerd begint te bewegen, schakelt het lichaam de grote lage rugspieren in om te proberen alles aan te spannen. Het doel is stijfheid te brengen in het hele systeem, waardoor de slordige beweging van L5 stopt. Patiënten voelen dit vaak als een spasme in de rug. Maar deze grote spieren zijn niet ontworpen om lang aangespannen te blijven, dus uiteindelijk worden ze moe en hun pezen raken in de war, wat een nieuw probleem veroorzaakt, tendinopathie.

Welke grote rugspier veroorzaakte zijn probleem? Het heet de iliocostalis pars lumborum zoals hier getoond. Hij loopt van het bekken naar de achterkant van de ribben. Daarom voelde hij nieuwe pijn ontstaan vanuit zijn rug naar het achterste deel van zijn ribben. Dit was te verwachten als gevolg van de multifidus atrofie die duidelijk te zien was op zijn MRI, maar niet werd uitgelezen door de lezende radioloog. Daarom bestelden zijn artsen een volledig onnodige thoracale MRI.

Hoe behandel je een L5-S1 Disc?

Deze patiënt reed van Nebraska naar ons hoofdkwartier in Colorado om antwoorden te krijgen die zijn plaatselijke artsen niet hadden. Wat kunnen we anders doen? Laten we er eens induiken. Ten eerste gebruiken we geen hoge dosis steroïden meer voor epidurals. In plaats daarvan gebruiken we de groeifactoren van de patiënt, geïsoleerd uit hun bloedplaatjes of wat bloedplaatjeslysaat wordt genoemd (4). Waarom injecteren we dat epiduraal in plaats van hoge dosis steroïden? De steroïden beschadigen lokaal weefsel, terwijl de groeifactoren van bloedplaatjes kunnen helpen om weefsel te herstellen en ze kunnen ook langer de ontsteking onder controle houden. Zie mijn video hieronder:

Als dat niet werkt, zullen we vervolgens hooggedoseerde PRP (Super Geconcentreerde Bloedplaatjes) of stamcellen in zijn tussenwervelschijf injecteren, omdat dat toegang geeft tot het beschadigde gebied dat niet in verbinding staat met zijn epidurale ruimte. Hoewel zijn vorige artsen een dergelijke test, een discogram genaamd, hebben gedaan, zijn zij er niet in geslaagd iets in te spuiten dat de schijf zou kunnen helpen herstellen. Om te zien hoe die procedure eruitziet, zie mijn video hieronder:

Ten slotte is zijn multifidus ook geatrofieerd, dus die gaan we injecteren met behulp van echogeleiding met PPP (Platelet Poor Plasma), omdat in studies is aangetoond dat dit beter is voor spierherstel. We gebruiken ook echografie om de pezen van zijn iliocostalis spier in te spuiten. Het resultaat? Uiteindelijk heeft deze patiënt een typisch L5-S1 schijfprobleem dat zich op de normale manier presenteerde, maar omdat het op een atypische plaats zit (onder het PLL ligament) reageerde hij niet op epidurale injecties. Dat leidde zijn artsen op een wilde ganzenjacht omdat ze nooit lang genoeg naar hem luisterden om hem te laten vertellen wat er mis was. Ze hadden ook niet de ervaring om te zien hoe zijn probleem zich ontwikkelde en hoe het te behandelen met regeneratieve geneeskunde technieken.

(1) Appel B. Nomenclatuur en classificatie van lumbale discus pathologie. Neuroradiologie. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Gepubliceerd 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. De rol van de lumbale multifidus bij chronische lage rugpijn: een review. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p following 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. Het gebruik van lumbale epidurale injectie van bloedplaatjeslysaat voor de behandeling van radiculaire pijn. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Gepubliceerd 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5