American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Ik heb vandaag weer een “Pathway” gekregen voor gebruik op onze ED – voor het management van oesofageale obstructie. Het zou vrij nuttig moeten zijn, omdat het bepaalt wat de verschillende afdelingsrollen en verantwoordelijkheden zijn als medisch management faalt – d.w.z. wie beheert sedatie terwijl GI disimpacts via endoscoop en wat gebeurt er vervolgens als endoscopie onder alleen procedurele sedatie faalt.

Maar, ik was verbaasd dat de enige aanbevolen medische behandeling IV glucagon was. Ik heb dat decennia geleden opgegeven – het heeft bij mij nooit gewerkt (behalve wanneer de patiënt braakt van de glucagon, en de voedselbolus door zijn oogballen naar buiten schiet – als je dit spul probeert, geef het dan heel langzaam), en in studies lijkt het over het algemeen beter te presteren dan placebo.

Ergens in het begin van de jaren 70 leerde ik – en ik weet niet meer van wie of waar – dat GTN (glyceryltrinitriet, of NTG alias nitroglycerine voor degenen in de bovenste helft van de wereldbol) goed werkte bij voedselinfecties in de slokdarm. Mijn indruk door de jaren heen is dat het werkt – waarschijnlijk meer dan de helft van de tijd – gewoon standaard 0,4 mg sublinguaal elke 5 minuten gedurende 3 doses of totdat de symptomen verdwijnen. Ik heb een glas water gebruikt als chaser – deels in de hoop dat het gewicht van het water de passage zou bevorderen, maar meer als een diagnostische test – de patiënt kan je vertellen of het water door de slokdarm gaat of niet. Deze mensen zijn vaak een beetje uitgeput van volume – ze hebben een tijdje niet kunnen eten of drinken – dat is waarom ze naar jou zijn gekomen. Als je hen gewoon de GTN koudweg geeft, krijgen ze allemaal syncope, dus het is een leuke bijkomstigheid om hen ofwel te waarschuwen dat ze zullen flauwvallen (zorgt voor een zeer dramatische oplossing van de symptomen), of misschien beter, een snelle zoutbolus te geven vóór de GTN – minder dramatisch, maar misschien een beetje gemakkelijker voor de patiënt.

De meeste patiënten zijn in staat om het niveau van impactie aan te wijzen – basis van de nek voor cricopharyngeus spier niveau van obstructie, onderste sternum voor obstructie bij de onderste oesofageale sluitspier. Men zou verwachten dat GTN wel werkt op de LES maar niet op de cricopharyngeus – gladde spier versus gestreepte spier, en zo – en dat is mijn ervaring ook. Ik veronderstel dat een proef met een benzo zou kunnen werken op de cricopharyngeus, maar ik kan me niet herinneren dat te hebben gedaan.

Ik heb de GTN truc gebruikt voor 40 jaar of zo, en nooit in twijfel getrokken, nooit opgezocht of het was onderzocht, en nu ben ik nogal verbaasd dat het in feite blijkt te hebben geen evidence base whatsoever.

Ik was nieuwsgierig en deed een snelle Google-zoektocht en kon weinig vinden in de literatuur, behalve dat David Munter in het Rogers en Hedges “Procedures” boek het aanbeveelt op basis van 2 brieven aan de redacteur in de Annals of Emergency Medicine van 1980 – nou, dat is nog eens een echte Evidence Based Medicine benadering. Maar, het werkt, zeg ik je, het werkt, ik heb het met mijn eigen ogen gezien.

Toen flexibele endoscopie nog niet beschikbaar was, en chirurgen en KNO’s starre slokdarmoscopie deden, gebeurde dat niet ’s nachts – dus verdoofden we de patiënt met pethedine (Demerol of meperedine, Yanks) en Valium, brachten een NG-slang tot op het niveau van de obstructie en zogen de afscheidingen weg om de kans op aspiratie tot minder dan 75% te beperken, en wachtten tot het dag werd. Een flink aantal ging spontaan open voordat de procedure werd uitgevoerd.

Toen was er de terecht kortstondige populariteit van het gebruik van een CO2 producerend middel (“Pop Rocks” waren populair) plus een grote hoeveelheid water om het vreemde lichaam er doorheen te “blazen”. Helaas werd niet goed gecontroleerd waar het naartoe werd geschoten, en biefstuk in het mediastinum werd niet goed verteerd.

Een andere techniek die misschien apocrief is: een patiënt met een obstructie werd naar de endoscopieschaal gereden, over een hellend vlak, toen de vervoerder de controle over de brancard verloor en deze met hoge snelheid van het vlak afreed, tegen een muur botste en de hotdog uit de slokdarm van de patiënt knalde. Als een ondernemende kerel die snel dacht, liep de transporteur naar de patiënt en riep uit: “Wow, je hebt zoveel geluk, soms moeten we dat 3 of 4 keer doen voordat het werkt.”

Misschien moeten we Mentos en Diet Coke proberen voor een enigszins vergelijkbaar effect (YouTube heeft een aantal onderhoudende video’s van mensen die vreemde stoffen in hun longen blazen als ze Mentos en Diet Coke in hun mond mengen – probeer dit niet thuis, of op de eerste hulp).

Een andere opmerking over de oude dagen: We zeiden schertsend dat als je GTN gaf aan een patiënt en hij syncopeerde, dat het dan niet echt myocardiale ischemie was – d.w.z. syncope door GTN was een krachtige voorspeller van de afwezigheid van ischemie. Nu, vermoedelijk hebben we een paar RV infarcten gemist door deze diagnostische aanpak. Maar misschien zit er een kern van waarheid in de waarneming: mensen met myocardiale ischemie hebben een zeer hoge sympathische tonus, en daaruit voortvloeiende vasoconstrictie (en misschien hoge vullingsdrukken), en zullen de GTN verdragen en er zelfs voordeel uit halen. De niet-zieke patiënt daarentegen heeft geen verhoogde sympathische tonus, geen vasoconstrictie, normale vullingsdrukken – hij heeft een veel grotere kans op hypotensie en syncope ten gevolge van de GTN. Geneeskunde was zo veel leuker toen we nog geen bewijs hadden om mee te werken.

Dus, daar heb je het, een kleine geschiedenis. En, een aantal potentiële klinische studie kandidaten: Mentos en Diet Coke om oesofageale (OK, sorry, oesofageale) obstructie te behandelen; evaluatie van syncope in reactie op GTN als een negatieve voorspeller voor myocardiale ischemie: en (deze is eigenlijk serieus, mijn excuses) GTN als medische behandeling voor lagere oesofageale obstructerende vreemde lichamen (verdomde autocorrectie blijft de spelling van oesofagus veranderen – zelfs wanneer ik het correct probeer te spellen in het Australisch).

Later, Mates.

Volgende keer: Notities van SAEM 2014

Amerikaanse ER doc

walkabout