Bij de beoordeling van een patiënt met een vermoedelijk radiografisch occulte fractuur, zijn er twee opties voor de spoedarts: meer onderzoeken of meer tijd.

Meer tests staat gelijk aan extra röntgenopnames of geavanceerde beeldvorming (CT of MRI).

Meer tijd betekent de patiënt behandelen voor de vermoedelijke diagnose en een seriële beoordeling regelen.

Ik zal drie gevallen bespreken en de opties voor behandeling op de SEH onderzoeken.

Geval 1: Occulte scafoïdfractuur

Een 26-jarige vrouw is gevallen op een uitgestrekte hand en heeft geïsoleerde pijn in de pols, een gevoelige snuifdoos en een scafoïdknobbel. Röntgenfoto’s van de pols met zicht op het scafoïd zijn normaal.

Diagnose: vermoedelijke occulte scafoïdfractuur.

Follow-up studies hebben aangetoond dat 75 tot 80 procent van de patiënten met de diagnose “vermoedelijke scafoïdfractuur” op de SEH geen fractuur heeft.1,2 Er bestaat bezorgdheid dat veel patiënten onnodig geïmmobiliseerd worden en een weinig opleverende follow-up afspraak nodig hebben. Deze bezorgdheid heeft ertoe geleid dat sommige spoedeisende hulpafdelingen een protocol voor een CT van de pols tijdens het eerste bezoek hebben ingesteld in een poging om een scafoïdfractuur definitief uit te sluiten of uit te sluiten. Een meta-analyse toonde aan dat de sensitiviteit en specificiteit van CT voor occulte scafoïdfracturen respectievelijk 0,72 (95% CI, 0,36-0,92) en 0,99 (95% CI, 0,71-1,00) waren.3 Zelfs de CT kan een fractuur niet definitief uitsluiten en kan ten onrechte geruststellend zijn. Bovendien, als de pijn van een patiënt aan de radiale zijde van de pols het gevolg is van een gedeeltelijk letsel aan het scapholunate ligament (SLL), kan de CT normaal zijn. Als een patiënt vervolgens valt tijdens de genezing van het SLL (wat weken tot maanden kan duren), kan de tweede kracht een gedeeltelijke scheur omzetten in een volledige, waardoor operatieve behandeling nodig is.

MRI wordt vaak beschouwd als de beste geavanceerde beeldvormingsoptie, omdat deze het bot en de zachte weefsels laat zien. Een meta-analyse meldde dat de sensitiviteit en specificiteit van MRI voor occulte fracturen van het scafoïd respectievelijk 0,88 (95% CI, 0,64-0,97) en 1,00 (95% CI, 0,38-1,00) waren.3 Een ander, kleiner onderzoek toonde aan dat vroege MRI 20 procent van de radiografisch occulte fracturen van het scafoïd miste.4 Daarom kan een normale MRI een fractuur ook niet definitief uitsluiten. Bovendien verhinderen de hoge kosten en lage toegankelijkheid dat MRI een rol speelt als geavanceerde beeldvormingsoptie voor vermoede occulte scafoïdfracturen tijdens ED-bezoeken.

Een botscan kan worden overwogen vanwege een hoge gevoeligheid, hoewel deze modaliteit uit het algemene gebruik aan het verdwijnen is. De sensitiviteit en specificiteit van een botscan voor occulte scafoïdfracturen waren respectievelijk 0,99 (95% CI, 0,69-1,00) en 0,86 (95% CI, 0,73-0,94), maar er zijn veel nadelen aan deze beeldvormingsmodaliteit op de spoedeisende hulp.3 Voor het opsporen van fracturen heeft een botscan over het algemeen 48 tot 72 uur na het letsel nodig om betrouwbaar positief te worden (hoewel moderne botscans minder tijd nodig kunnen hebben). Gezien de hoge gevoeligheid sluit een negatieve botscan na 48 tot 72 uur in wezen een breuk uit, maar net als bij CT sluit een normale botscan een SLL-scheur niet uit. Helaas wordt een positieve botscan gehinderd door een lage specificiteit. Valse positieven kunnen worden gegenereerd door elke aandoening die de metabolische activiteit in het bot verhoogt, zoals een botkneuzing, infectie, ontsteking, degeneratieve gewrichtsaandoeningen en tumoren. Bovendien gaan botscans gepaard met aanzienlijke ioniserende straling (gelijk aan 50 röntgenfoto’s van de borstkas). Botscans zijn tamelijk tijdrovend en alleen beschikbaar tijdens bepaalde werktijden, en ze vereisen de beschikbaarheid van isotopen. Botscans missen belangrijke informatie, zoals het breukpatroon en/of de precieze plaats van de breuk, waardoor de prognose voor die breuk moeilijk te beoordelen is. Daarom wordt een positieve botscan vaak gevolgd door een vorm van 3-D beeldvorming (meestal CT). Als gevolg hiervan zijn radionuclide-botscans voor vermoedelijke scafoïdfracturen op de spoedeisende hulpafdeling grotendeels onpraktisch.