Chronic Catheter Maintenance
De huidige getunnelde manchetkatheters (TCC, typische maat ongeveer 15F) die voor onderhoudshemodialyse worden gebruikt, kunnen een bloedstroom van 400 mL/min of meer leveren bij een arteriële en veneuze druk van respectievelijk ongeveer -100 mmHg en +100 mmHg. Een slechte doorstroming van de katheter kan leiden tot onvoldoende dialyse. De katheters moeten elke dialysesessie worden gecontroleerd, waarbij moet worden gezocht naar aanwijzingen voor een verminderde werking. Criteria voor disfunctioneren van de katheter zijn een onvermogen om een bloedpompdebiet (BPFR) van 300 mL/min te bereiken, een arteriële druk in de voorpomp (PPAP) van niet meer dan 250 mm Hg of een veneuze druk van meer dan 250 mm Hg, een geleidingsverhouding (d.w.z, BPFR/PPAP) lager dan 1,2, progressieve daling van de ureumreductieratio tot onder 65% (of Kt/V < 1,2), of problemen met het opzuigen en terugvoeren van bloed in de katheter.1,2 Een trend die wijst op een verminderde functie moet worden onderzocht. Een disfunctie van de katheter die zich binnen de eerste 1 tot 2 weken na plaatsing voordoet en die niet kan worden verholpen door de patiënt te herpositioneren en de katheterarmen door te spoelen, wijst op een technisch of mechanisch probleem, zoals het niet plaatsen van de katheterpunt in de rechterboezem, een geknikte katheter, een onjuist geplaatste hechtdraad of een lek in de katheter. Indien aanhoudend of ernstig vereist dit evaluatie door interventionele radiologie.
Catheter disfunctie die later optreedt is meestal te wijten aan de aanwezigheid van trombus of een externe fibrine schede die de katheterstroom belemmert. Dit kan worden behandeld met intracatheter trombolyse.216 Het meest geschikte middel dat momenteel in de Verenigde Staten voor katheters beschikbaar is, is recombinant weefselplasminogeenactivator (t-PA; bv. alteplase, Cathflo Activase). Er zijn verschillende benaderingen gebruikt; momenteel is er geen gestandaardiseerde aanpak van de therapie.216 Gewoonlijk wordt 1 tot 2 mg t-PA (1 mg/ml) in elk lumen toegediend en laat men het 30 tot 60 minuten inwerken alvorens de katheterfunctie te beoordelen.217 Als de doorstroming niet wordt hersteld met de eerste dosis, kan deze worden vervangen door een tweede dosis; indien nodig kan men deze dosis langer laten inwerken of tot de volgende dialysesessie laten inwerken. Er zijn weinig complicaties gemeld. Herstel van de functie wordt verwacht in 70% tot 90% van de gevallen, maar recidieven komen vaak voor.218 Als de obstructie niet kan worden verholpen of als trombolyse vaak herhaaldelijk nodig is, is evaluatie door de interventieradiologie en waarschijnlijk vervanging van de katheter nodig. Als dialyse dringend noodzakelijk is, kan dit worden geprobeerd met omgekeerde lijnen in afwachting van katheterrevisie.219 Bij een aanzienlijk aantal patiënten kan een fibrineschede de oorzaak van de disfunctie zijn.220 Deze kan worden gediagnosticeerd door een kleine dosis contrast in de katheter te injecteren, waarbij wordt gekeken of het contrast langs de schede omhoog loopt.221 Indien aanwezig, kan ballonverwijding van de katheterbaan worden gebruikt om een externe fibrineschede te verstoren voordat de nieuwe TCC wordt teruggeplaatst.222
De belangrijkste complicaties van CVC’s zijn trombose, infectie en centrale veneuze stenose.6 De mediane TCC-overleving is ongeveer 1 jaar, waarbij trombose verantwoordelijk is voor de meerderheid van de mislukkingen.223 Controle zoals hierboven beschreven en preventie zijn de sleutels tot het omgaan met kathetertrombose. Momenteel is ongefractioneerde heparine (5.000 U/mL) de standaardoplossing voor kathetervergrendeling die wordt gebruikt om trombose te voorkomen. Lage vaste doses (1 mg) orale warfarine hebben de overleving van TCC niet verbeterd.224 Hogere doses warfarine of het gebruik van orale antiplatelet middelen zijn niet onderzocht. Er is een studie aan de gang om te bepalen of vervanging van t-PA in plaats van heparine eenmaal per week voor intracatheter lock oplossing de uitkomsten verbetert.225 Verschillende citraatoplossingen (4% tot 47%) zijn onderzocht als alternatief voor heparine als katheter lock226,227; 4% citraat lijkt gelijkwaardig te zijn aan heparine maar mogelijk minder duur. De U.S. Food and Drug Administration heeft het gebruik van hogere concentraties citraat in de Verenigde Staten niet goedgekeurd.228
Infecties geassocieerd met TCC’s kunnen de uittredeplaats, de subcutane tunnel of de bloedbaan betreffen.229 Kathetergerelateerde bloedbaaninfectie (BSI) is de meest gevreesde complicatie van TCC’s en kan leiden tot endocarditis, metastatische infectie en septische shock.229 Het gerapporteerde risico van kathetergerelateerde bacteriëmie varieert van ongeveer 1 tot 6,5 episodes/1000 katheterdagen en neemt toe met de duur van het gebruik.14 K/DOQI beveelt een doelstelling aan van minder dan 1,5 episodes/1000 katheterdagen.1,2 Stafylokokken zijn verantwoordelijk voor meer dan 60% van alle BSI’s, maar enterokokken en gramnegatieve organismen komen ook vaak voor.67,229
Exit site infecties kunnen meestal worden behandeld met lokale en orale antibiotica zonder dat de katheter hoeft te worden vervangen.229,230 De ontwikkeling van koorts, koude rillingen of onverklaarbare hypotensie bij een patiënt met een CVC suggereert een BSI.67,229 Indien mogelijk moeten bloedkweken worden afgenomen van zowel de katheter als een perifere locatie. Voor een waarschijnlijke BSI wordt de behandeling gestart met empirische intraveneuze antibiotica, gewoonlijk vancomycine, totdat de geschikte therapie kan worden verfijnd aan de hand van de kweekresultaten. Empirische gramnegatieve dekking (bv. aminoglycoside of cefalosporine van de derde generatie) kan worden toegevoegd, vooral als de patiënt ziek of hemodynamisch onstabiel lijkt. Als de patiënt hemodynamisch stabiel is en er geen exit site of tunnelinfectie is, kan de BSI worden behandeld met ofwel kathetervervanging over een geleidingsdraad of katheterverwijdering, binnen enkele dagen gevolgd door kathetervervanging.67,229,231,232 In beide gevallen wordt 3 weken geschikte intraveneuze antibiotica aanbevolen, gevolgd door controlebloedkweken 1 tot 2 weken nadat de antibiotica zijn voltooid. Kathetervervanging via een geleidingsdraad is kosteneffectiever gebleken dan katheterredding of katheterverwijdering en -vervanging.233 Katheterredding met systemische antibiotica in combinatie met een geconcentreerde antibiotica/anticoagulant intracatheter slotoplossing is ook een aanvaardbaar alternatief.234 Als de koorts echter aanhoudt of de bloedkweken positief blijven, moet de katheter worden vervangen. In alle gevallen zijn follow-up controlekweken van cruciaal belang. Gezien de moeilijkheid om S. aureus uit verblijfskatheters te roeien en de verwoestende gevolgen die dit kan hebben, geven wij er de voorkeur aan om de meeste BSI’s met dit organisme te behandelen door de katheter te verwijderen en na 48 uur te vervangen, wanneer de patiënt afebrile is en de controlekweken negatief zijn. Bij patiënten die septisch zijn of een tunnelinfectie hebben, moet de katheter onmiddellijk worden verwijderd en vervolgens worden vervangen. Het gebruik van een teambenadering met een manager voor infectiebeheersing kan de resultaten voor de patiënt verbeteren.235
Het in acht nemen van goede infectiebeheersingspraktijken bij het werken met CVC’s is van cruciaal belang om infecties te voorkomen.12 Dit omvat het wassen van de handen en het dragen van handschoenen voordat met de katheter wordt gewerkt, het gebruik van een steriele hoes, het zorgvuldig desinfecteren van de kapjes en de hub van de katheter, en het gebruik van een gezichtsmasker voor zowel de patiënt als de dialysetechnicus tijdens het aansluiten en loskoppelen van de katheter. Regelmatige aandacht voor het reinigen van de uittredeplaats en het verwisselen van het katheterverband is belangrijk om de incidentie van uittredeplaatsinfecties te verminderen. Talrijke studies hebben aangetoond dat gecombineerde antibiotische plus anticoagulerende slotoplossingen het infectiepercentage kunnen verlagen in vergelijking met heparine.234,236,237 Daarnaast kan het aanbrengen van mupirocinezalf of “medihoney” op de uittredeplaats ook katheterinfecties verminderen.238 Deze strategieën worden echter niet aanbevolen totdat het langetermijneffect van deze benaderingen op antibioticaresistentie bekend is.