• Waarom wordt de ziektelast die aan risicofactoren kan worden toegeschreven geschat?
• Wat wordt bedoeld met de toerekenbare ziektelast?
• Wat is de populatie toerekenbare fractie?
• Hoe wordt de populatie toerekenbare fractie berekend?
• Hoe wordt de toerekenbare ziektelast als gevolg van een risicofactor berekend?
• Wordt deze benadering op grote schaal toegepast, geaccepteerd en getest?
• Wat zijn de vereisten voor het toepassen van de populatie toerekenbare fractie (PAF) en wat zijn de beperkingen ervan?
• Waarom verschillen de resultaten tussen verschillende instanties?
• Wat dekken de populatie toerekenbare fractie (PAF) en de geschatte toerekenbare ziektelast niet?

Waarom wordt de ziektelast die aan risicofactoren kan worden toegeschreven geschat?

Voor veel beslissingen op het gebied van gezondheidsbeleid met betrekking tot preventie en interventie is het belangrijk om te weten welke risicofactoren het belangrijkst zijn voor de gezondheid van de bevolking, zodat de beschikbare middelen het meest efficiënt kunnen worden besteed om de gezondheid van hele bevolkingsgroepen te verbeteren. Daartoe moet de last die wordt veroorzaakt door ziekten en letsels die aan bekende risicofactoren kunnen worden toegeschreven, op een alomvattende en vergelijkbare wijze worden gekwantificeerd. Dit vereist een integratie van de kennis over de “gevaarlijkheid” van een risicofactor (deze wordt gewoonlijk beoordeeld als het relatieve risico voor een specifieke combinatie van ziekte en risicofactor) en de “frequentie en mate van blootstelling” (hoeveel mensen in een populatie worden blootgesteld aan welke hoeveelheden van de risicofactor). Volgens de beproefde methode die hieronder wordt uiteengezet, kan de ziektelast van verschillende risicofactoren, zoals gebrek aan lichaamsbeweging, roken of luchtverontreiniging, worden berekend en vergeleken en kunnen veranderingen in de tijd (bijvoorbeeld na een interventie die de luchtverontreiniging verminderde) worden beoordeeld.

Wat wordt bedoeld met de toerekenbare ziektelast?

De toerekenbare ziektelast is het deel van de ziektelast waarvan kan worden geschat dat het te wijten is aan de blootstelling aan een bepaalde risicofactor. De ziektelast (bijvoorbeeld sterfgevallen, verloren levensjaren of jaren met een handicap) die aan een risicofactor kan worden toegeschreven, is de ziektelast die niet zou zijn ontstaan als mensen in het verleden niet aan de risicofactor waren blootgesteld. Aangezien de basis van de informatie allemaal in het verleden ligt (precies zoals bij het afleiden van de levensverwachting), berust het idee dat de ziektelast niet was opgetreden zonder de blootstelling op verschillende veronderstellingen. Het concept van de toerekenbare ziektelast of de toerekenbare risicofractie is schematisch weergegeven in de onderstaande figuur.

Wat is de aan de bevolking toe te schrijven fractie?

Voor veel beslissingen over preventie en interventie in het kader van het gezondheidsbeleid is het van belang te weten welke risicofactoren het belangrijkst zijn voor de volksgezondheid, zodat de beschikbare middelen zo efficiënt mogelijk kunnen worden besteed om de gezondheid van hele bevolkingsgroepen te verbeteren. Daartoe moet de last die wordt veroorzaakt door ziekten en letsels die aan bekende risicofactoren kunnen worden toegeschreven, op een alomvattende en vergelijkbare wijze worden gekwantificeerd. Dit vereist een integratie van de kennis over de “gevaarlijkheid” van een risicofactor (deze wordt gewoonlijk beoordeeld als het relatieve risico voor een specifieke combinatie van ziekte en risicofactor) en de “frequentie en mate van blootstelling” (hoeveel mensen in een populatie worden blootgesteld aan welke hoeveelheden van de risicofactor). Volgens de beproefde methode die hieronder wordt uiteengezet, kan de ziektelast als gevolg van verschillende risicofactoren, zoals gebrek aan lichaamsbeweging, roken of luchtverontreiniging, worden berekend en vergeleken en kunnen veranderingen in de tijd (bijvoorbeeld na een interventie waardoor de luchtverontreiniging is verminderd) worden beoordeeld.

Hoe wordt de populatie toerekenbare fractie berekend?

Om de populatie toerekenbare fractie (PAF) te schatten zijn twee soorten informatie nodig:

• de proporties van de bevolking blootgesteld aan de risicofactor (p_i) voor elk niveau van blootstelling, en
• het relatieve risico (RR) geassocieerd met blootstelling, gewoonlijk gebaseerd op systematische reviews en meta-analyses met inbegrip van de resultaten van alle relevante epidemiologische studies die aan bepaalde criteria voldoen. Het RR geeft de verhouding weer tussen de kansen om een bepaalde ziekte te krijgen of aan een ziekte te overlijden wanneer twee verschillend blootgestelde groepen worden vergeleken.

Een gangbare vorm van de formule voor de schatting van het PAF is de volgende. Zij kan verschillende blootstellingsniveaus bevatten waaraan een bevolking kan worden blootgesteld (2):

waarin pi het aandeel van de bevolking is dat aan blootstellingsniveau i is blootgesteld, p’i de contrafeitelijke blootstellingsverdeling is en RRi het relatieve risico bij blootstellingsniveau i. De contrafeitelijke blootstellingsverdeling is het blootstellingsniveau met geen of een zeer laag ziekterisico (d.w.z. een RR van 1).

Een vereenvoudigde formule die slechts op twee blootstellingsniveaus (blootgesteld en niet-blootgesteld) van toepassing is, is de volgende (3):

Bij deze formules wordt ervan uitgegaan dat er geen sprake is van confounding of effectmodificatie. Alleen RR’s uit epidemiologische studies van hoge kwaliteit mogen bij dergelijke beoordelingen worden gebruikt.

Verder lezen

• WHO, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Quantifying environmental health impacts: Introduction and methods
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Hoe wordt de toerekenbare ziektelast als gevolg van een risicofactor berekend?

Vergelijkende risicobeoordelingsmethoden zijn de voorkeursmethoden die worden gebruikt om de ziektelast in een populatie te schatten die is toe te schrijven aan een risicofactor.

Voor de schatting van de toerekenbare ziektelast worden de volgende bestanddelen gebruikt:

• ziektestatistieken voor de populatie voor de metriek van belang (aantal sterfgevallen, verloren levensjaren , jaren geleefd met invaliditeit , of voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren ),
• het counterfactuele niveau van blootstelling aan de risicofactor, dat gewoonlijk overeenkomt met een blootstelling waarbij een minimaal risico wordt gelopen,
• de aan de populatie toe te schrijven fractie (PAF), zoals hierboven beschreven, gebaseerd op de verdeling van de populatie over de verschillende blootstellingsniveaus voor een risicofactor, met inbegrip van het contrafeitelijke blootstellingsniveau, en het relatieve risico dat blootstelling en ziekte of andere gezondheidsuitkomsten met elkaar in verband brengt.

De toerekenbare ziektelast wordt vervolgens geschat door de totale last te vermenigvuldigen met de PAF voor elke leeftijd, geslacht, en relevante ziektegroep.

Verder lezen

• WHO, 2009: Wereldwijde gezondheidsrisico’s: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: Quantifying environmental health impacts: Introduction and methods

Is this approach widely applied, accepted and tested?

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat sinds ongeveer twee decennia de mondiale ziektelast die aan een risicofactor kan worden toegeschreven met behulp van de beschreven aanpak (bijv. (4)). Sindsdien is een zeer groot aantal collegiaal getoetste wetenschappelijke artikelen en rapporten gepubliceerd waarin dezelfde methoden worden gebruikt. De onderliggende methoden zijn uitvoerig beschreven (bv. (5,6)). Ook andere organisaties en instituten hebben deze methoden gebruikt en het Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) heeft in samenwerking met ongeveer 2000 wetenschappers uit de hele wereld cijfers gepubliceerd over de ziektelast van een grote lijst van risicofactoren (7). De methoden die bij de raming van de ziektelast worden gebruikt, worden voortdurend besproken en verbeterd, waarbij tal van wetenschappers uit de hele wereld betrokken zijn. Dit garandeert een hoogwaardige methodologie voor de raming van de ziektelast. Alle veronderstellingen die bij dergelijke beoordelingen worden gebruikt, moeten transparant worden gemaakt.

Verder lezen

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Wat zijn de vereisten voor het toepassen van de population attributable fraction (PAF) en wat zijn de beperkingen ervan?

Schattingen van de ziektelast moeten worden beschouwd als schattingen bij benadering. Zij komen echter overeen met de stand van de wetenschap, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. De volgende punten moeten zorgvuldig worden geverifieerd/overwogen en transparant worden gemaakt: (a) de causaliteit van de respectieve paren blootstelling-ziekte is beoordeeld en gevalideerd; b) de gecombineerde relatieve risico’s uit epidemiologische studies moeten vrij zijn van confounding en effectmodificatie en moeten van toepassing zijn op de relevante bevolkingsgroepen; c) de in het relatieve risico gebruikte blootstellingsdefinitie en de blootstellingsschattingen moeten overeenstemmen; en d) de relatieve risicoschattingen die worden gebruikt voor de schatting van de aan de populatie toe te schrijven fracties (PAF’s) moeten in het algemeen afkomstig zijn van gepoolde analyses van het beschikbare bewijsmateriaal, zoals van rigoureus uitgevoerde meta-analyses.

Verder lezen

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Waarom verschillen de resultaten tussen de verschillende instanties?

Veel verschillende instanties/onderzoekers hebben de ziektelast volgens de geschetste aanpak berekend. De blootstellingsschattingen kunnen variëren naar gelang van de gebruikte evaluatiemethode. Landen kunnen beschikken over aanvullende blootstellingsgegevens en een fijnere resolutie in vergelijking met wereldwijde beoordelingen. Bovendien komt er mettertijd steeds meer epidemiologische informatie beschikbaar, waardoor de ramingen nauwkeuriger kunnen worden. Alle schattingen moeten volledig gedocumenteerd zijn wat de gemaakte veronderstellingen betreft, verwijzen naar openbaar beschikbare en gemakkelijk toegankelijke blootstellingsschattingen en gebaseerd zijn op gepubliceerde meta-analyses om de transparantie van de schattingen te waarborgen en vergelijking tussen studies mogelijk te maken.

Wat bestrijken de populatie-toerekenbare fractie (PAF) en de geschatte toerekenbare ziektelast niet?

De evaluaties van de populatie-toerekenbare fracties (PAF) en de toerekenbare ziektelast hebben betrekking op hele populaties en drukken de fractie van de ziektelast uit die vermeden had kunnen worden als de blootstelling verwijderd zou zijn, maar maken het niet mogelijk getroffen individuen aan te wijzen. Dit betekent dat het niet mogelijk is te bepalen wie eerder is overleden of ziekte heeft opgelopen als gevolg van blootstelling aan de risicofactor op individueel niveau.

Het is mogelijk dat de PAF de ziekte en sterfte die eerder in de tijd optraden als gevolg van de blootstelling (d.w.z. die zowel in de blootgestelde als in de niet-blootgestelde groep optraden, maar eerder in de blootgestelde groep als gevolg van de blootstelling), niet volledig vastlegt.

Verder lezen

• Greenland and Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Hoofdstuk 25: Estimating attributable burden of disease from exposure and hazard data. In: Comparative Quantification of Health Risks (Vergelijkende kwantificering van gezondheidsrisico’s). Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 2004 . p. 2129-40. Beschikbaar via: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Een woordenboek van de epidemiologie. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Het Wereldgezondheidsrapport 2002 – Risico’s verminderen, een gezond leven bevorderen. . Genève, Zwitserland: Wereldgezondheidsorganisatie; 2002 . Available from: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. On the comparable quantification of health risks: lessons from the Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.