Discussie

Uit dit onderzoek is gebleken dat caudale epidurale injecties, zelfs wanneer gebruik wordt gemaakt van ervaren operateurs, veel minder nauwkeurig worden geplaatst dan lumbale epidurale injecties (64% tegen 93%). Bovendien wordt een aanzienlijk aantal caudale epidurale injecties verkeerd geplaatst, zelfs wanneer men denkt dat ze waarschijnlijk correct zijn geplaatst, wat leidt tot een vals gevoel van vertrouwen. Het meest zorgwekkend is dat accidentele intraveneuze injecties onopgemerkt kunnen blijven. Dit is belangrijk bij het gebruik van plaatselijke verdoving, aangezien bij gebruik van zelfs een kleine dosis plaatselijke verdoving stuiptrekkingen en hartritmestoornissen kunnen optreden. Bij de caudale benadering is de kans groter dan bij de lumbale benadering dat de injectie intraveneus wordt geplaatst (6-9%).23

Factoren die succes kunnen voorspellen, kunnen worden onderverdeeld in patiënt-, operateur-, en technische factoren. Van de patiëntfactoren was zwaarlijvigheid de enige invloed op de nauwkeurigheid van plaatsing die statistisch significant was voor beide methoden (OR 0,23 v 0,47 voor succes caudaal v lumbaal met BMI >30). De BMI was hoger in dit onderzoek dan voor de algemene bevolking, wat de hogere niveaus van inactiviteit weerspiegelt die worden waargenomen bij patiënten met diverse rug- en beenaandoeningen. De graad van operateur bleek de kans op succes te voorspellen, maar cumulatieve ervaring bleek dat niet te doen. Het is mogelijk dat wanneer eenmaal voldoende klinische ervaring is opgedaan om de techniek onder de knie te krijgen, voortdurende ervaring belangrijker wordt Het aantal epidurale injecties uitgevoerd door consulenten was echter zeer klein. De resultaten zouden gemakkelijk beïnvloed kunnen worden door een klein aantal moeilijke gevallen.

Onze methodologie kan op verschillende punten bekritiseerd worden. Een gestandaardiseerde benadering van de epidurale ruimte werd door de groep niet gebruikt. Dit was omdat, in een pragmatische studie zoals deze, wij vonden dat het het beste was om de techniek te gebruiken waarmee het individu het meest vertrouwd was in zijn gebruikelijke klinische praktijk. Alle benaderingen waren echter standaardbenaderingen.45 We hebben de “whoosh”-test, zoals eerder beschreven, niet gebruikt om de nauwkeurigheid te verbeteren vanwege het risico van veneuze luchtembolie.89 De gebruikte apparatuur vertegenwoordigt die waaraan de groep in het algemeen de voorkeur gaf en was vergelijkbaar met die welke in de rest van het VK wordt gebruikt. Deze werd vervolgens gestandaardiseerd voor beide benaderingen. Vanwege de personeelsbezetting was een onafhankelijke beoordeling van het resultaat van de x-stralen niet mogelijk. Alle deelnemende operatoren werd echter geleerd hoe zij een epidurogram moesten herkennen. In geval van twijfel werd een plaat gemaakt, die later door de groep werd onderzocht. Wij zijn niet op de hoogte van het bestaan van een erkend scoringssysteem voor epidurogrammen. Dit zou nuttig zijn geweest om de betrouwbaarheid te verbeteren.

Er zijn verschillende eerdere studies op dit gebied geweest. Geen enkele studie heeft echter mogelijke patiëntfactoren onderzocht die de plaatsing kunnen beïnvloeden. De belangrijkste studie was een prospectieve studie bij 334 patiënten.3 Daaruit bleek dat 25% van de caudale epidurale injecties en 30% van de lumbale epidurale injecties onjuist werden geplaatst. Pijn werd gebruikt als de belangrijkste determinant van onjuiste plaatsing; een injectie met lucht kan echter pijnloos zijn, ook al bevindt deze zich op de verkeerde plaats. De incidentie van intravasculaire caudale injecties was 6,4%. Het is niet duidelijk of continu verlies van luchtweerstand werd gebruikt tijdens de lumbale benadering of alleen wanneer de ruimte was geïdentificeerd. De laatste methode zou hebben geleid tot veel onjuiste plaatsingen. Zwaarlijvigheid werd genoemd als een mogelijke factor, hoewel dit niet werd gekwantificeerd. Renfrew et al vonden dat het succespercentage 61% was bij caudale injecties,2 en dat dit verband hield met ervaring, hoewel andere mogelijke factoren niet werden onderzocht. Wij vonden een vergelijkbare incidentie bij ervaren operatoren. El Khoury et al vonden dat de incidentie van foutieve plaatsing met fluoroscopie en contrast tot 2,5% werd teruggebracht, en bevelen aan dat fluoroscopie altijd wordt uitgevoerd bij de caudale benadering.10 Wij zouden dit onderschrijven. Voor lumbale epidurale injecties vonden Fredman et al een correct plaatsingspercentage van 89%.11 Dit was echter voor patiënten met een mislukte rugoperatie, waarbij de epidurale ruimte zeer abnormaal kon zijn geweest. Onze bevinding van 93% succes is dus waarschijnlijk representatief voor andere centra.

Wij vinden daarom dat fluoroscopie en contrastinjectie routinematig moeten worden gebruikt voor caudale, maar niet voor lumbale, epidurale injecties. Dit om de positie en het ontbreken van intraveneuze plaatsing te bepalen. Zwaarlijvige patiënten (BMI >30) moeten idealiter altijd met beide benaderingen worden gescreend. Resultaten van studies naar de doeltreffendheid met caudale injecties moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd indien geen fluoroscopie werd gebruikt. Wanneer in de toekomst studies worden gepland waarbij gebruik wordt gemaakt van caudale epidurale injecties of obese patiënten, moet altijd fluoroscopie worden uitgevoerd. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de opzet en de kosten.