Er is geen alternatief voor een uitstekende chirurgische techniek. Verklevingen kunnen scherp of stomp worden verwijderd; een benadering waarbij weefselschade en overmatig gebruik van cauterisatie tot een minimum worden beperkt, verdient echter de voorkeur. Dit omvat het minimaliseren van weefselletsel door zorgvuldig gebruik te maken van atraumatische instrumenten die het weefsel niet verbrijzelen en geen beschadigde oppervlakken achterlaten. Het voorkomen van bloedverlies is belangrijk, aangezien intra-abdominaal bloed de kans op adhesievorming kan vergroten. Wanneer bloedverlies niet kan worden voorkomen, wordt bipolaire cauterisatie gebruikt om het onder controle te houden. Overvloedig spoelen helpt om eventueel achtergebleven intra-abdominaal bloed te verwijderen. Tenslotte kan het oordeelkundig gebruik van zorgvuldig geselecteerde hechtingen helpen om reacties van vreemde lichamen te voorkomen.
Producten
Er zijn een aantal producten gebruikt om de vorming van verklevingen te helpen minimaliseren. Barrièremiddelen omvatten niet-absorbeerbare barrières, absorbeerbare barrières en vloeistoffen. Deze middelen voorkomen verklevingen door beschadigde weefsels fysiek te scheiden tijdens de peritoneale genezing, de periode waarin verklevingen worden gevormd. Deze genezingsperiode wordt gewoonlijk als enkele dagen tot enkele weken beschouwd.
Niet-absorbeerbare barrières
Niet-absorbeerbare middelen zijn onder meer Gore-Tex en Shelhigh No-React. Deze middelen werden aanvankelijk gebruikt bij hartchirurgie. Zij moeten op hun plaats worden gehecht en omdat zij niet oplossen, moeten zij theoretisch op een later tijdstip worden verwijderd om de vorming van fistels te voorkomen. De noodzaak van een tweede operatie heeft hun wijdverbreide gebruik in gynaecologie beperkt. Ik heb Gore-Tex zelden gebruikt bij patiënten die daarom vroegen en ik heb geen significante verbetering gezien ten opzichte van onze huidige regeling, en het stelt de patiënt bloot aan een andere chirurgische ingreep met de daaraan verbonden kosten en mogelijke complicaties.
Absorbeerbare barrières
Er zijn verschillende absorbeerbare barrières die in de loop der jaren zijn gebruikt. Sommige zijn gekomen en gegaan. De enige waarvan is aangetoond dat hij enig voordeel oplevert, is een product genaamd Interceed. Het is afgeleid van geoxideerde geregenereerde methylcellulose. Het ziet eruit als een fijn zijdeachtig gaas dat kan worden gesneden en over de beschadigde weefsels kan worden gelegd of over de gebieden waar we weefselherhechting proberen te voorkomen (meestal de eierstokken, de baarmoeder en de darmen). Binnen acht uur wordt het een gelatineachtige beschermlaag die binnen 2 weken wordt geabsorbeerd. Het scheidt de weefsels, zodat ze afzonderlijk kunnen genezen tijdens de periode van kwetsbare aanhechting. Het hoeft niet te worden gehecht, wat een goede zaak is omdat resorbeerbare hechtdraad het risico van adhesievorming kan vergroten, aangezien deze ontstekingen veroorzaakt en het lang duurt voordat deze oplost. Talrijke studies hebben een vermindering van de vorming van adhesie aangetoond. Het heeft een zeer goed veiligheidsprofiel, met geen gerapporteerde allergische reacties. Een zorgvuldige hemostase is noodzakelijk, omdat de aanwezigheid van bloed het risico op littekenvorming en verklevingen kan verhogen.
Seprafilm is een bio-absorbeerbaar membraan op basis van natriumhyaluronaat en carboxymethylcellulose. Binnen 24 uur na plaatsing wordt de film een gehydrateerde gel die binnen zeven dagen door het lichaam wordt geabsorbeerd. De eerste studies lieten optimistische resultaten zien. Omdat het moeilijk was de stijve vellen te gebruiken, begonnen sommige artsen een slurry te maken waarin verschillende vellen werden versneden en vermengd met normale zoutoplossing. Dit werd dan gespoten of aangebracht om de oppervlakken te bedekken waar zich verklevingen kunnen vormen. Helaas toonden studies in Europa aan dat het gebruik van dit middel steeds meer complicaties veroorzaakte, en uiteindelijk werd het gebruik van dit middel als een slurry verboden. Ook in de VS zijn er ernstige complicaties opgetreden, en het wordt hier nog maar zelden gebruikt. Zie https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm voor aanvullende informatie. Het is nog steeds beschikbaar als een vel dat niet mag worden veranderd, en waarschijnlijk alleen zal worden gebruikt bij open chirurgie of laparotomie.
Coseal en Tisseel zijn producten die zijn aangeprezen voor gebruik bij de preventie van adhesies. Dit zijn producten die zijn geïndiceerd voor gebruik bij vasculaire chirurgie ter versteviging van een transplantaat om te helpen bij hemostase. Het mag niet worden gebruikt voor de preventie van verkleving. Evenzo is Tisseel gebruikt voor hemostase wanneer traditionele opties hebben gefaald en voor gebruik ter versteviging van de plaats van een darmresectie. Er zijn enkele kleine studies die voordeel suggereren, maar deze zijn niet goedgekeurd door de FDA voor het voorkomen van verkleving. Het kan off-label worden gebruikt, maar mijn ervaring leert dat deze producten bij gebruik in het bekken tot meer verklevingen leiden. Evenzo is Arista, een product dat bedoeld is voor hemostase, ook voorgesteld voor off-label gebruik voor het voorkomen van verkleving. Het bestaat uit microporeuze polysacharidebolletjes (Arista) die een polysacharidepoeder vormen dat is gemaakt van aardappelzetmeel. Het absorbeert water en concentreert bloedplaatjes en andere eiwitten om de vorming van stolsels te versnellen. Bij de patiënten bij wie we het gebruikt hebben zien worden, hebben we ook een verhoogde vorming van verklevingen gezien boven wat we normaal zouden verwachten na de beschreven operatie, dus we raden het gebruik ervan ook niet aan.
Vloeistoffen
Absorbeerbare vloeistoffen hebben veel voordelen ten opzichte van barrièremiddelen zoals Interceed en Seprafilm omdat zij alle oppervlakken bedekken, terwijl barrièremiddelen worden geplaatst op gebieden waarvan wordt aangenomen dat zij de meeste kans hebben om adhesies te vormen. Intergel, een 0,5% vorm van ijzer-gecoat hyaluronzuur (hyaluronzuur is een bestanddeel van lichaamsweefsels en vloeistoffen zoals peritoneale vloeistof), bleek in een aantal studies het risico van adhesievorming met 40-50% te verminderen. Helaas werd Intergel uit de handel genomen na meldingen van bijwerkingen, waaronder postoperatieve pijn, een mogelijke vreemd-lichaamsreactie en adhesievorming.
Spraygel is een product dat momenteel in de Verenigde Staten aan klinische proeven wordt onderworpen. Twee vloeistoffen op basis van polyethyleenglycol (PEG) worden tijdens het spuiten gemengd en vormen een adherente, resorbeerbare hydrogel. Deze hecht zich aan de weefsels waarop hij wordt gespoten en blijft 5-7 dagen intact, de kritieke periode van genezing, en breekt dan af tot een resorbeerbaar en gemakkelijk uit te scheiden bijproduct. De frequentie en de hoeveelheid verklevingen werden in de eerste studies met ongeveer 70% verminderd. Het is bijna 10 jaar geleden dat de eerste klinische proeven in de Verenigde Staten werden uitgevoerd, en de goedkeuring van de FDA is nog steeds hangende. Het is onwaarschijnlijk dat het op korte termijn zal worden goedgekeurd.
Adept is een 4% icodextrine-oplossing die aan het eind van de operatie kan worden aangebracht om verklevingen te helpen verminderen. Het duurt enkele dagen voordat het wordt geabsorbeerd en werkt als een hydro-flotatie om weefsels te scheiden tijdens de genezing. De voordelen die in klinische studies werden waargenomen waren gering, en studies na de lancering toonden een vrij hoog percentage complicaties aan. Het mag ook niet worden gebruikt bij laparotomie, of operaties waarbij een darmresectie is uitgevoerd. Gezien de minimale voordelen, en de relatief hogere complicatiepercentages, gebruiken wij dit product niet meer.
PRP, of Platelet Rich Plasma, is een product dat wordt verkregen uit het bloed van de patiënt die een operatie ondergaat. Plasma is het bloedproduct dat overblijft nadat de rode bloedcellen zijn verwijderd. Dit wordt verder geconcentreerd om bloedplaatjesarm en bloedplaatjesrijk plasma te vormen. We nemen het bloedplaatjesrijke plasma, en spuiten of injecteren het op de ruwe oppervlakken die aanwezig zijn na excisie van endometriose en verklevingen. Een studie uit 2007 toonde aan dat de pijn na laparoscopische chirurgie verminderde door het gebruik van PRP. Het eerste gebruik ervan in onze praktijk toonde dit ook aan. Een van de bijkomende voordelen die we zagen was een vermindering van verklevingen bij de patiënten die we opereerden. We zagen een vermindering van het aantal operaties dat nodig was voor door verkleving veroorzaakte pijn, en ook, wanneer we patiënten om welke reden dan ook opnieuw opereerden, zagen we dat degenen bij wie PRP was gebruikt, een vermindering van verkleving hadden in vergelijking met degenen die het niet hadden gekregen. Dit is zinvol omdat PRP al jaren wordt gebruikt in verschillende andere gebieden van de geneeskunde om te helpen bij genezing, zoals orthopedie, plastische chirurgie, oogheelkunde en orthodontie, om er maar een paar te noemen. Het werkingsmechanisme heeft waarschijnlijk te maken met de aanwezigheid van groeifactoren in de PRP en dit bevordert de genezing, en door snellere genezing hebben we minder chronische ontsteking en hechtingvorming. We hebben het sinds 2013 bij bijna 2.000 patiënten gebruikt met uitstekende resultaten.
Ten slotte is amnionmembraan een ander product dat in verschillende studies is gebruikt om de vorming van verklevingen te verminderen en de genezing te verbeteren. Er zijn talrijke studies die de effecten ervan op de genezing aantonen. Ik heb zelf de werking ervan gezien toen ik het liet injecteren in een niet-genezende, gedeeltelijk gescheurde achillespees, daar waar de pees aan de kuitspier vastzit. Na 8 weken aanhoudende pijn liet ik de pees injecteren en binnen 3 dagen was mijn pijn verdwenen en ik ben al meer dan 5 jaar pijnvrij. Bovendien was mijn broer herstellende van een kankeroperatie waarbij een huidtransplantatie over de volle dikte was gebruikt, en het gebied waar die huidtransplantatie had plaatsgevonden, de huidtransplantatie over de gedeeltelijke dikte die was gebruikt om de plaats van de huidtransplantatie over de volle dikte te herstellen, genas niet meer. Er vond geen genezing plaats, ondanks het feit dat de plastisch chirurg alle beschikbare opties had gebruikt. Ik stelde mijn broer voor het amnionmembraan te gebruiken, met goedkeuring van zijn plastisch chirurg, en binnen 3 weken was de donorplaats volledig genezen. Dit is een van de redenen waarom het wordt gebruikt bij diabetische wonden/zweren wanneer andere behandelingen hebben gefaald. Dierstudies toonden een vermindering van verklevingen aan. Aanvullende studies toonden het voordeel aan bij andere operaties, zoals urologische en wervelkolomchirurgie, met vermindering van verklevingen. Wij gebruiken het al meer dan 4 jaar met uitstekende resultaten bij patiënten met ernstige aandoeningen. Het heeft ook een vermindering van adhesievorming aangetoond bij onze second look operaties uitgevoerd voor terugkerende pijn (meestal te wijten aan adenomyosis en niet noodzakelijkerwijs aan het terugkeren van endometriosis of adhesies).
Ovariële suspensie
Ten slotte voeren wij sinds onze laatste update ook ovariële suspensie uit bij patiënten die endometriomen of ernstige endometriose met uitgebreide verklevingen hebben gehad, evenals uitgebreide diepe excisie langs de zijwanden van het bekken en het achterste cul de sac-gebied, waar de eierstokken meer risico lopen op verklevingen. Er zijn verschillende studies die de doeltreffendheid aantonen van een schorsing van de eierstokken bij het voorkomen van verklevingen na geavanceerde gynaecologische chirurgie, met inbegrip van endometriose-excisie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363
https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3
We voeren nu al enkele jaren schorsingen van de eierstokken uit en hebben uitstekende resultaten met deze techniek. De niet-absorbeerbare hechtdraad moet na ongeveer een week worden verwijderd, maar dit kan gemakkelijk in de praktijk of zelfs thuis worden gedaan. Kijk: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4
Conclusie
Concluderend kan worden gesteld dat de belangrijkste factor om de vorming van nieuwe verklevingen en het terugkomen van eerdere verklevingen te voorkomen, de door de chirurg toegepaste operatietechnieken zijn. Het minimaliseren van bloedingen in het begin, het gebruik van weefselgevoelige technieken, het vermijden van onnodige cauterisatie, het volgen van de natuurlijke weefselvlakken, en naar mijn mening, het weefsel sparende en lage impact effect van de laser op het weefsel dat de omliggende weefsels niet devasculariseert, zijn allemaal belangrijk om littekenvorming of verklevingen te helpen verminderen. Het gebruik van adjuvante technieken, zoals Interceed, PRP, amnionmembranen en ovariumsuspensie, heeft de noodzaak van toekomstige hechtingschirurgie sterk verminderd, vooral in ernstige gevallen van endometriose. Bij patiënten die klinisch relevante terugkerende verklevingen ontwikkelen – patiënten met symptomen als gevolg van de verklevingen (minder dan 5% van onze patiënten), als een operatie nodig is, en er weinig of geen endometriose aanwezig is, wat ook het geval is bij meer dan 90% van onze patiënten, wordt de kans op terugkerende verklevingen nog kleiner.
Klik hier om meer educatieve artikelen en informatie te lezen in onze Endo-bibliotheek