Inleiding

Minstens 10% van de Amerikanen klaagt over een voetprobleem, wat leidt tot ongeveer 17 miljoen doktersbezoeken per jaar. Ingegroeide teennagel, medisch bekend als onychocryptosis, is de oorzaak van 20% van deze doktersbezoeken. Hoewel veel patiënten ervoor kiezen een arts te bezoeken voor een ingegroeide teennagel, zijn voetproblemen het gespecialiseerde domein van podologen, die een geavanceerde graad hebben behaald voor problemen aan de voeten. In een gemiddeld jaar ziet de typische podotherapeut veel meer gevallen van ingegroeide teennagel dan de meeste artsen, en apothekers moeten rekening houden met dit feit wanneer zij patiënten doorverwijzen voor professionele zorg.

De gezonde teen heeft een marge van ongeveer 1 millimeter tussen de laterale nagelplaat en nagelplooi. Ingegroeide teennagels ontstaan wanneer de harde kant van de teennagel met overmatige kracht in de relatief zachte nagelplooi ernaast drukt. Dit kan het gevolg zijn van schoenen die de tenen tegen elkaar drukken of van het verkeerd knippen van de teennagels. Door de kracht van de groeiende teennagel raakt de omliggende huid geïrriteerd en ontstoken (afbeelding 1). Als de druk niet wordt weggenomen, ontwikkelt de huid openlijke hyperplasie en hypertrofie. Hierdoor wordt de normale marge van 1 millimeter smaller of uitgewist, waardoor het risico van huidpenetratie door de nagel toeneemt.

Hoewel problemen als onjuiste teennagelkniptechnieken, slechte voethygiëne en ongeschikt schoeisel oorzakelijk of medeoorzaak zouden zijn, beweren sommige auteurs dat patiënten met dit probleem een onderliggende aangeboren aanleg hebben als gevolg van abnormaal dikke teennagels of abnormaal dunne nagelranden. Bovendien komt een ingegroeide teennagel vaak terug.

Gegroeide teennagels komen voor de leeftijd van 30 jaar meer voor bij mannen dan bij vrouwen, in een verhouding van 2:1 tot 3:1. Na de leeftijd van 30 jaar worden beide geslachten evenveel getroffen.

Gegroeide teennagel kan in drie stadia worden verdeeld. In het eerste stadium heeft de patiënt alleen erytheem en zwelling langs de nagelrand. In stadium 2 ervaart de patiënt toenemende pijn en is er een zichtbare infectie, gekenmerkt door drainage uit het gebied. Stadium 3 wordt geassocieerd met chronische infecties, de ontwikkeling van granulatieweefsel en hypertrofie van de weke delen.

Verschillende medici hebben conservatieve methoden ontwikkeld om ingegroeide teennagels te behandelen, vooral in gevallen die in stadium 1 worden aangeduid. Een conservatieve benadering omvat de behandeling van bestaande infecties met antibacteriële zeepjes, het gebruik van orale antibiotica, en het initiëren van verschillende kleine interventies (bijv. rust, elevatie, warme zeepjes).

Aanbevolen antibacteriële zeepjes zijn verdunde Burow’s oplossing of kaliumpermanganaat. Orale antibiotica (bijv. erytromycine, cefalexine) worden alleen aanbevolen wanneer de patiënt cellulitis heeft of pus uit de laterale nagelplooi afscheidt.

In verschillende referenties worden methoden aanbevolen om de druk op de nagelplooi tijdelijk te verlichten door de rand van de nagel op te tillen. Als de nagel uit de laterale nagelplooi kan worden opgetild, moet de patiënt katoen of wol gedrenkt in 60% alcohol onder de nagel leggen om de nagel opgetild te houden. De patiënt wordt geïnstrueerd om de katoenen verpakking dagelijks te vervangen, waarbij zoveel materiaal opnieuw moet worden aangebracht als nodig is om de juiste elevatie te garanderen. Voorstanders van deze techniek beweren dat de nagel op deze manier kan groeien tot een lengte die herhaling voorkomt als de patiënt deze praktijk gedurende ongeveer 7-14 dagen voortzet. De patiënt, podoloog of arts kan de nagel ook voordunnen (zie hieronder) om de flexibiliteit te vergroten voordat hij met katoen wordt ingepakt. Sommige podologen en artsen passen deze techniek enigszins aan door een polyethyleen buisje in de groef te plaatsen. Deze gewijzigde methode staat bekend als de “goot techniek.”

Sommige podotherapeuten/artsen bieden ongebruikelijke conservatieve behandelingen aan, meestal vergezeld van anekdotische verslagen van hoge succespercentages. In één zo’n rapport presenteerde een Australische arts een economische en pijnloze methode die naar zijn zeggen slechts één keer mislukte in een serie van enkele honderden patiënten. Hij stelde voor een scalpel met een rond lemmet te gebruiken om voorzichtig en geleidelijk een deel van de teennagel te verwijderen. Het doel is een strook van ongeveer 2,5 cm breed (bij de grote teen), die zich uitstrekt van het buitenste uiteinde van de teennagel tot aan de nagelriem. De nagel moet voorzichtig worden verwijderd totdat het doelgebied “zwak en slap is over de gehele centrale lengte”. De auteur veronderstelt dat het flexibel maken van dit nagelgedeelte voorkomt dat de nagel in de aangrenzende huid drukt.

Het komt vaak voor dat een klein nagelgedeelte, spicule genaamd, in de huid achterblijft nadat het grootste deel van een ingegroeide teennagel is verwijderd. De spicule dient als nidus voor een voortdurende, niet aflatende infectie (stadium 2). In dit geval moet de patiënt worden doorverwezen naar een podotherapeut of arts, zodat de spicule kan worden gelokaliseerd en verwijderd met behulp van een plaatselijke verdoving. Spicules komen vaak voor bij patiënten die er onverstandig aan doen hun ingegroeide teennagels thuis te verwijderen, met behulp van een schaar en andere, verschillende niet-steriele instrumenten.

Sommige patiënten kunnen de nagel niet optillen om er watten in te doen, omdat door de chronische infectie epidermaal weefsel de nagelplooi heeft bedekt (Fase 3). Het kan nodig zijn dit weefsel weg te snijden om de nagelplooi te liften.

Chirurgische ingrepen voor ingegroeide teennagels zijn meestal voorbehouden voor stadium 2 en 3. Ze omvatten verwijdering van de groeiende rand van de nagelplaat, vermindering van de hypertrofische huid, en verwijdering van de gehele of een deel van de nagelplaat met behulp van chirurgie, chemicaliën of lasers.

Ooit werden producten die beweerden de ingegroeide teennagel te verlichten op de markt gebracht met optimistische namen die suggereerden dat ze daadwerkelijk een ingegroeide teennagel konden “ontgroeien”. In een regel uit 1993 verklaarde de FDA echter dat er geen product was dat als veilig en effectief voor ingegroeide teennagels werd erkend. Zij wees er specifiek op dat looizuur geen bewijs van werkzaamheid bevatte. Het agentschap besprak ook een studie die was ingediend ter ondersteuning van natriumsulfide 1% voor de tijdelijke verlichting van pijn in verband met ingegroeide teennagels. De indiener besprak een goed opgezette, multicenter studie waarin 61 proefpersonen met ingegroeide teennagels gedurende 7 dagen werden behandeld met ofwel placebo ofwel 1% natriumsulfide. Het onderzoek toonde een duidelijke werkzaamheid van het actieve bestanddeel aan, waarbij de proefpersonen vanaf de tweede dag een afname van de pijn meldden. Het product verzachtte de nagels, een voorgestelde verklaring voor de pijnstillende werking. De FDA merkte echter ook op dat veel patiënten bijwerkingen ondervonden die hen dwongen de behandeling vrijwillig te staken. De reacties omvatten erosies die niet genazen, tintelingen, steken, lichte/hevige branderigheid, en erytheem. Het bureau uitte zijn bezorgdheid over het feit dat het grote aantal patiënten dat bijwerkingen ondervond (16 van de 29 proefpersonen) de status zonder recept niet zou rechtvaardigen en het wees het verzoek af. Sinds 1993 zijn er weinig vrij verkrijgbare producten voor de behandeling van ingegroeide teennagels geweest. Een daarvan bevatte alleen benzocaïne, waarvan de doeltreffendheid voor het probleem niet was bewezen. Een ander was een doosje met “strips ter verlichting van ingegroeide teennagels”, bedoeld om de teennagel van de huid te helpen scheiden.

De status quo veranderde op 4 oktober 2002, met de publicatie van een voorgestelde regel in het Federal Register. In dit document verklaarde het bureau dat een fabrikant (Schering-Plough) een aanvullend goed opgezet veiligheidsonderzoek had uitgevoerd naar natriumsulfide nonhydraat 1% in een gel-vehikel. Aan het onderzoek namen 157 patiënten van 18 jaar en ouder met pijnlijke ingegroeide teennagel deel. In dit onderzoek was de incidentie van bijwerkingen voor het werkzame bestanddeel vergelijkbaar met die van het placebo. Blijkbaar was de vermindering van bijwerkingen te danken aan de nieuwe toepassingsmethode die door de sponsor was bedacht. Deze werd beschreven als een bevestigingsring (met kleeflaag) die het aanbrengen op de aangetaste zone vergemakkelijkte en tegelijkertijd het geneesmiddel in contact hield met de teen. De fabrikant vroeg om het product op de markt te mogen brengen na publicatie in het Federal Register, en de FDA stemde ermee in dat hij dit mocht doen, hoewel eventuele toekomstige ongunstige ontwikkelingen ertoe zouden kunnen leiden dat het product aan regelgeving zou worden onderworpen.

De door de FDA goedgekeurde etikettering van het product (de handelsnaam was ten tijde van de publicatie onbekend) bevatte aanwijzingen om het aangetaste gebied te wassen en grondig af te drogen, en vervolgens de bevestigingsring om de teen te plaatsen met de gleuf over het gebied waar de ingegroeide teennagel en de huid elkaar raken. De ring wordt stevig aangedrukt. Een verbandstrook in de verpakking wordt zo aangebracht dat het ronde middendeel direct over de met gel gevulde ring ligt, waardoor de gel op zijn plaats wordt gehouden. De randen van de verbandstrook worden rond de tenen gladgestreken. De patiënt herhaalt het aanbrengen tweemaal daags (’s morgens en ’s avonds) gedurende maximaal zeven dagen totdat het ongemak is verlicht of totdat de nagel gemakkelijk uit de nagelgroef kan worden gelicht en geknipt.

Het product is uitsluitend bestemd voor uitwendig gebruik. Het mag niet worden gebruikt op open zweren en mag niet worden gebruikt zonder toestemming van een arts als de patiënt diabetes, een slechte bloedsomloop of jicht heeft. Het wordt alleen gebruikt met de bevestigingsring en wordt gestaakt als de patiënt een toegenomen roodheid of zwelling van de teen opmerkt, als er afscheiding rond de nagel aanwezig is, of als de symptomen langer dan zeven dagen duren of opklaren maar binnen enkele dagen terugkeren.