30-jarige man met wazig centraal zicht

Alex W. Cohen, MD, PhD and Jordan M. Graff, MD

March 9, 2008

Updated by Lindsay K. McConnell, MD

May 8, 2017

Chief Complaint: Wazig centraal zicht in het linkeroog.

Geschiedenis van de huidige ziekte: Een 30-jarige blanke man merkte de afgelopen weken centrale visuele vervorming en verlies van het gezichtsvermogen in het linkeroog (OS) op. Zijn plaatselijke optometrist verwees hem naar de Universiteit van Iowa Afdeling Oogheelkunde en Visuele Wetenschappen voor verdere evaluatie.

Vorige ooggeschiedenis: Geen.

Medische voorgeschiedenis: De patiënt meldde geen eerdere systemische ziekten of aandoeningen.

Medicijnen: Geen.

Familiegeschiedenis: Geen familiaire oogziekten en voor het overige niet-betrokken.

Sociale voorgeschiedenis: Getrouwd, woont samen met zijn vrouw. Hij werkt als computerprogrammeur. De patiënt heeft zijn hele leven in de Mississippi River Valley gewoond.

Oculair onderzoek:

• Visual Acuity, zonder correctie: Rechteroog (OD)-20/20; OS–20/40
• Motiliteit: Volledig, beide ogen (OU)
• Intraoculaire druk: OD — 15 mmHg; OS — 16 mmHg
• Pupillen: Gelijk reageren op licht. Geen relatieve afferente pupilafwijking (RAPD)
• Confrontatie gezichtsvelden (CVF): Volledig, OU
• Extern en voorste segment onderzoek: Normaal, OU
• Gedilateerd fundus onderzoek (DFE):
  • OD: Helder glasvocht en gezonde oogzenuw zonder bleekheid of oedeem. Er is peripapillaire atrofie en donkere pigmentatie. Normale macula en vaten. In de periferie zijn er enkele “uitgestanste” chorioretinale littekens.
  • OS: Helder glasvocht met absoluut geen cellen of tekenen van ontsteking. De kop van de oogzenuw is gezond zonder bleekheid of oedeem. Er is peripapillaire atrofie en verhoogde pigmentatie. Binnen de macula is er een verheven gelige subretinale laesie (zie figuren 1 en 2).

Figuur 1

A: 30-graden fundusfoto, OD. Let op de peripapillaire atrofische veranderingen.	B: 30-graden fundusfoto, OS. Vergelijkbare peripapillaire atrofische en pigment veranderingen zijn duidelijk. Let op de chorioretinale “histospot” binnen de macula en de afwezigheid van enige glasvochtontsteking.

Figuur 2: Vergroot beeld van de chorioretinale littekens getoond in figuur 1B. Let op de verhoging en de verzachte rand rond de laesie in de buurt van de fovea (pijl) en de aanwezigheid van een minieme hoeveelheid of subretinale bloeding.

Figuur 3

A: Optische Coherentie Tomografie (OCT) scans van beide ogen tonen een toename van de centrale maculaire dikte (CMT) OS (295µm) in vergelijking met OD (205µm). A).	B: Let op de aanwezigheid van subretinale vloeistof en vervorming van de foveale depressie, OS.

Voorgeschiedenis: Deze patiënt heeft een voorgeschiedenis en klinisch beeld die sterk wijzen op het vermoedelijke oculaire histoplasmose syndroom (POHS). Hoewel zijn dikke, gele maculaire laesie niet perfect klassiek is (zie Figuur 5 en Discussie hieronder), wijzen alle aanwijzingen erop dat zich een choroïdaal neovasculair membraan (CNVM) heeft ontwikkeld in deze linker macula op de plaats van een chorioretinaal litteken. We bespraken uitvoerig met de patiënt de mogelijkheden voor behandeling, waaronder klinische studies voor maculaire laser- of fotodynamische therapie (PDT) van de laesie. Bovendien werd de patiënt geïnformeerd over de eerste resultaten in de literatuur en persoonlijke ervaringen die wijzen op goede resultaten met het off-label gebruik van intravitreale bevacizumab (Avastin). De patiënt koos voor een intravitreale injectie, die zonder complicaties werd uitgevoerd. Hij werd vier weken na de injectie opnieuw gezien. Zijn gezichtsvermogen was toen verbeterd tot 20/20 en de retinale laesie was zowel klinisch als met OCT droog (afbeelding 4).

Figuur 4: OCT-scan van het linkeroog 4 weken na een enkele intravitreale injectie met bevacizumab (Avastin), waarop de subretinale vloeistof is opgelost (CMT, 210 µm) en de normale foveale contour is hersteld.

Discussie: Het Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) is een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van een constellatie van oculaire bevindingen die oorspronkelijk in 1960 werden beschreven. Het syndroom is een ontstekingsaandoening waarvan wordt aangenomen dat ze het gevolg is van een systemische infectie met de dimorfe schimmel Histoplasma capsulatum. Er zijn echter geen bevestigende studies die deze schimmel rechtstreeks bij de pathogenese van de ziekte betrekken. Epidemiologische gegevens wijzen er eerder op dat de prevalentie van POHS sterk toeneemt in gebieden waar de Histoplasma-organismen endemisch zijn. Van mensen die in de valleien van de Ohio- en Mississippi-rivier wonen, is bekend dat zij een positieve huidtest voor blootstelling aan H.capsulatum hebben van maar liefst 70%. Inderdaad reageert de overgrote meerderheid van de patiënten met POHS positief op deze huidtest. Echter, slechts ongeveer 4,4% van de patiënten met een positieve huidtest heeft bewijs van POHS. Daarom blijft het verband tussen H. capsulatum en POHS verondersteld.

Opgemerkt moet worden dat patiënten met POHS vaak jong en verder gezond zijn en dat de retinale laesies een aanzienlijk functioneel verlies van het gezichtsvermogen kunnen veroorzaken in deze populatie van werkende leeftijd.

De diagnose van POHS wordt gesteld op basis van de identificatie van klassieke fundusbevindingen. Deze zijn de aanwezigheid van peripapillaire atrofie of pigmentatie, de aanwezigheid van karakteristieke “punched-out” chorioretinale atrofische laesies, en de afwezigheid van bovenliggende glasvocht betrokkenheid. De peripapillaire veranderingen worden verondersteld een gereconstrueerd choroïdaal neovasculair membraan (CNVM) te vertegenwoordigen, en de “punched-out” laesies worden verondersteld gebieden te vertegenwoordigen van hematogene uitzaaiing van H. capsulatum naar het netvlies. Opgemerkt moet worden dat veel van de perifere “doorprikte” chorioretinale littekens ook geassocieerd kunnen zijn met kleine CNVM’s die klinisch niet onder de aandacht worden gebracht en spontaan verdwijnen. Klassieke voorbeelden van deze laesies zijn te zien in figuur 5. Vaak, zoals in het hier gepresenteerde geval, zal POHS zich onder de aandacht van de oogarts brengen met een symptomatische CNVM die de macula of fovea betreft. In dit geval was de macula laesie enigszins ongewoon met een dikke gele substantie, terwijl het CNVM bij POHS vaak een grijs-groen net is dat ontstaat uit een chorioretinaal litteken (zie figuur 6) dat vroeg in het angiogram wordt gedefinieerd en laat uitlekt.

Figuur 5

A: POHS bij een patiënt met significante peripapillaire atrofie en pigmentverandering, die de verschijning toont van een geregenereerd peripapillair CNVM dat is gepostuleerd als de bron van deze laesies.	B: Perifere chorioretinale littekens bij een patiënt met POHS.

Figuur 6

A: Grijs-groen maculair CNVM bij een patiënt met POHS	B: Fluoresceïne-angiogram van de patiënt in figuur 6A toont klassiek lekkagepatroon geassocieerd met CNVM bij een patiënt met POHS.

De pathogenese van de CNVM is onbekend; verschillende auteurs hebben echter gesuggereerd dat na hematogene verspreiding van de organismen naar het netvlies, gebieden van focale ontsteking ontstaan, die leiden tot een verstoring van het membraan van Bruch, en zo predisponeren voor de vorming van CNVM. Er wordt ook verondersteld dat POHS het gevolg is van een auto-immuun reactie, die wordt uitgelokt door de aanwezigheid van het infectieuze organisme. In elk geval worden de patiënten gewoonlijk asymptomatisch geïdentificeerd (minderheid) of komen zij onder de aandacht van een oogarts met klachten van verminderd gezichtsvermogen.

De behandeling van POHS is de laatste jaren geëvolueerd, en hoewel er geen directe therapie bestaat om het organisme aan te pakken, zijn verschillende modaliteiten geïdentificeerd als gunstig bij de behandeling van de begeleidende CNVM. In het verleden kon met laserfotocoagulatie een remming van goed gedefinieerde, klassieke extrafoveale, juxtafoveale en peripapillaire laesies bij POHS worden bereikt. Het resulterende centrale scotoma was echter soms onaanvaardbaar in plaats van nieuwere therapeutische opties. Fotodynamische therapie (PDT) met verteporfin werd eind 2001 door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van CNVM die verband houden met POHS en er werd aangetoond dat deze therapie veilig en effectief was voor de behandeling van de ziekte. Toen eenmaal was aangetoond dat anti-VEGF-middelen doeltreffend waren voor de behandeling van CNVM die verband houden met AMD, werden in het midden van de jaren 2000 casusverslagen gepubliceerd waaruit bleek dat zij succesvol waren voor de behandeling van neovasculaire membranen bij patiënten met POHS. Na de publicatie van talrijke gevalsbeschrijvingen en retrospectieve beoordelingen die de doeltreffendheid van de behandeling met anti-VEGF middelen aantoonden, zijn zij de standaardbehandeling geworden, gebruikmakend van dezelfde principes als die voor de behandeling van AMD-gerelateerde CNVM.

Diagnose: Vermoedelijk Oculair Histoplasmose Syndroom (POHS) met CNVM

EPIDEMIOLOGIE Histoplasma capsulatum – endemisch organisme in de Ohio en Mississippi riviervalleien 2000 mensen per jaar die in endemische gebieden wonen zullen aanzienlijk gezichtsverlies lijden Geen geslacht of ras prevalentie	SIGNAAMS Diagnose bestaande uit de volgende bevindingen: uitgestanste choroidale laesies (“histo-spots”) juxtapapillaire atrofische pigmentaire veranderingen choroidale neovascularisatie geen ontsteking van het glasvocht
SYMPTOMEN In afwezigheid van CNVM die de centrale gezichtsscherpte beïnvloeden, zijn de meeste patiënten asymptomatisch Patiënten met centrale chorioretinale littekens of CNVM kunnen klagen over: Verlaagd centraal zicht Partieel of volledig centraal of paracentraal scotoma Metamorfopsie	TREATMENT Anti-VEGF therapie voor CNVM

Differentiële diagnoses voor maculair chorioretinaal litteken met geassocieerd vocht:

• Toxoplasmose (zou glasvochtontsteking hebben)
• Myopic degeneratie
• Angiod streaks
• Age-Related Macular Degeneration (AMD)
• Central Serous Chorioretinopathy (CSCR)
• Punctate Inner Choroidopathy (PIC)
• Multifocal Choroiditis (MFC)
• Idiopathic CNVM