Inleiding
In deze video demonstreren de auteurs hoe de pulmonale klep moet worden vervangen bij volwassen patiënten met ernstige pulmonale klepregurgitatie (PVR). De meeste van deze volwassen patiënten met aangeboren hartaandoeningen ondergingen als kind een Tetralogie van Fallot-reparatie. De transannulaire patch-techniek werd gebruikt om de obstructie ter hoogte van de annulus te verlichten, wat leidde tot de bekende langetermijnproblemen in verband met vrije pulmonale klepregurgitatie (PR), waaronder rechterventrikelverwijding en -dysfunctie. De rechterventrikel (RV) verandert van een drukbelaste toestand in een volumeoverbelaste situatie, wat leidt tot dilatatie van de rechterventrikel en secundaire tricuspidalisklepinsufficiëntie (TR). Vrije pulmonale klep regurgitatie is de meest voorkomende oorzaak van progressieve RV disfunctie.
Methodes
Een preoperatieve transesofageale echocardiografie (TOE) wordt uitgevoerd tijdens de Valsalva manoeuvre om te bepalen of de patiënt een intra-cardiale shunt heeft. Indien er geen shunt aanwezig is, kan de ingreep worden uitgevoerd op het kloppend hart.
De redo-sternotomie kan technisch een uitdaging zijn door verklevingen en de nabijheid van zowel de uitgezette rechterventrikel als de uitgezette aorta aan het sternum. Het circuit van de cardiopulmonaire bypass (CPB) is zo ingesteld dat femorofemorale cannulatie en standaardborstcanulatie mogelijk zijn (afbeelding 1).
Figuur 1: Het CPB-circuit is zo ingesteld dat femorofemorale cannulatie en standaardborstcanulatie mogelijk zijn. In geval van een ongecompliceerde mediane sternotomie wordt de CPB geïnitieerd via standaard aorta- en bicavale cannulatie. In dit geval worden de lijnen voor de femorale cannulae afgeklemd en niet gebruikt.
16G BD Angiocath™ cannulae worden preoperatief ingebracht in de rechter femorale vene en in de linker femorale slagader. De cannulae worden gebruikt voor het starten van een percutane femoro-femorale CPB als er tijdens de redo-sternotomie een aanzienlijke bloeding optreedt.
Als de borstkasopening zonder problemen verloopt, worden de ascenderende aorta en beide cavale venen gecanuleerd en wordt CPB gestart. De femorale lijnen van het CPB-circuit worden afgeklemd (figuur 1).
Als femorofemorale CPB wordt gestart ten gevolge van complicaties tijdens de sternotomie, worden de aorta en de superieure vena cava (SVC) gekanuleerd en wordt de CPB naar de borstkas geschakeld (figuur 2). De linker femorale slagader wordt ontleed, gedecanuleerd, en gerepareerd om complicaties als gevolg van vermindering van distale perfusie te voorkomen. De inferieure vena cava (IVC)-drainage wordt geleverd door de rechter femorale veneuze canule die voor de rest van de operatie op zijn plaats wordt gelaten (afbeelding 3).
Figuur 2: De lijnen worden voorbij de femorale lijnen afgeklemd om de extra-thoracale CPB mogelijk te maken.
Als uit preoperatieve beeldvorming blijkt dat de hartstructuur met het sternum is vergroeid, wordt het hart gedecomprimeerd door femorofemorale bypass te starten voorafgaand aan de sternotomie. Dit wordt bereikt met een cutdowntechniek. Om een adequate distale perfusie van het linkerbeen te garanderen, wordt de femorale slagader via een conduit ingebracht (afbeelding 3).
Figuur 3: De CPB, die aanvankelijk werd gestart met femorale vaten, wordt nu omgezet naar de borstkas na de cannulatie van de ascenderende aorta en de SVC. De drainage van het IVC wordt gewaarborgd door de rechter femorale canule.
De ervaring van de auteurs is dat complicaties tijdens de redo-sternotomie zeer zelden voorkomen. Door gebruik te maken van de beschreven techniek, hebben de auteurs de noodzaak van noodgevallen met extra-thoracale CPB voorkomen en geminimaliseerd.
Na de sternotomie wordt de RVOT ontleed en wordt de verkalkte transannulaire patch geëxcideerd. De geschikte maat biologische pulmonale klep wordt gekozen op basis van de afmetingen van de annulus. De klep wordt zo geplaatst dat de twee stokjes anterieur liggen (schema 1).
Diagram 1: De biologische klep wordt zo geplaatst dat de twee stokjes anterieur liggen en de klep inferieur naar de PA’s gericht is.
De hoek van de klep wanneer deze in de hoofdslagader van de longen ligt is belangrijk, omdat hij inferieur naar de longslagaders (PA’s) gericht moet zijn. De klep zal in deze positie een goede doorstroming mogelijk maken, en dit maakt een doeltreffende ondersteuning mogelijk van de transannulaire pleister die de klep zal bedekken. De klepstutten ondersteunen de transannulaire pleister zonder vervorming, en kanaliseren de stroom rechtstreeks naar de PA’s.
De klep wordt vastgezet met twee hemi-continue prolene hechtingen. Dit zorgt ervoor dat de grenzen van de vrije randen van de RVOT worden gehecht op het niveau van de twee voorste stutten van de klep.
De transannulaire patch wordt gemeten met behulp van een zijden koord. De breedte van de patch wordt bepaald door de lengte van de zijde die nodig is om de klep te omsluiten vanaf de vrije randen van de RVOT ter hoogte van de annulus. De aanvankelijke lengte van de patch moet lang zijn, omdat het precies zal worden aangepast tijdens het naaien.
De boviene pericardiale patch wordt gehecht aan de longslagader, en de hechtlijn wordt uitgevoerd op het niveau van de klep aan beide zijden. Er moet zorgvuldig op worden gelet dat op dit niveau geen transkanulaire lekkage optreedt. De pleister wordt opgevouwen en de ring van de klep wordt ter hoogte van de vouw aan de transannulaire pleister bevestigd. Het lapje wordt weer teruggevouwen, bijgesneden tot de afmetingen van de RVOT, en aan het myocard gehecht.
In sommige gevallen waarin de RVOT extreem verwijd is, kan de klep rechtstreeks in het ventrikel worden geplaatst. De klep wordt met dezelfde techniek vastgezet. In dit specifieke geval hoefde de transannulaire patch niet te worden gevouwen.
Conclusie
Bij patiënten met een vrije PR vermindert het implanteren van een bekwame klep in combinatie met RVOT-remodellering de RV-omvang vroeg na de operatie aanzienlijk. De resultaten van de auteurs met behulp van de St. Jude Medical Trifecta pericardiale klep voor PVR zijn bemoedigend.