CASE REPORT

SR is een 74-jarige man die zich op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) meldde met een acuut gezwollen tong, gehemelte en submandibulaire regio, één tot twee uur na het ontwaken. Bij onderzoek was hij alert en kon hij ademen en slikken, maar hij was niet in staat om te praten. Er was geen persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van angio-oedeem. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte een amputatie van een rechterbeen onder de knie ten gevolge van een trauma, goedaardige prostaathypertrofie, perifere vaatziekten en niet-insuline-afhankelijke diabetes. Hij nam op dat moment geen angiotensine-converting enzyme (ACE) inhibitor. Bij opname bestond zijn eerste behandeling uit 100 mg hydrocortison en 4 mg Piriton. Hij herstelde goed en de volgende ochtend kon hij praten, was de zwelling afgenomen en werd hij uit het ziekenhuis ontslagen.

Routinematige bloedmonsters genomen bij opname toonden lichte verhogingen in ureum en creatinine van respectievelijk 8,8 mmol/liter (referentiebereik, 3,3-6,7) en 130 μmol/liter (referentiebereik, 60-120). C reactief proteïne was verhoogd met 74 mg/liter (referentie range, < 5). Alle andere routine biochemie was normaal en hij was normocalcemisch. Een volledig bloedbeeld toonde milde anemie (hemoglobine, 119 g/liter; referentiebereik, 130-180). Na opname in het A/E-bed werden complement- en IgE-onderzoeken aangevraagd als onderdeel van een standaardprotocol om angio-oedeem te onderzoeken. De C4-concentratie was aan de onderkant van het referentiebereik met 0,17 g/liter (referentiebereik, 0,14-0,54), C3 was lichtjes hoog met 1,85 g/liter (referentiebereik, 0,7-1,60), en C1-esteraseremmer was laag met 0,09 g/liter (referentiebereik, 0,15-0,35). Deze bepalingen werden uitgevoerd op een Behring BNII nefelometer (Dade Behring GmbH, Marburg, Duitsland) (de prestaties van de externe en interne kwaliteitscontrole waren aanvaardbaar). Een functionele C1 esterase inhibitor assay werd lokaal niet aangeboden en was niet opgenomen in het initiële onderzoeksprotocol; als de C4 laag is en C1 esterase inhibitor normaal, zouden dergelijke monsters elders worden doorverwezen voor een functionele assay. Totaal IgE was 16 kU/liter (referentiebereik, < 81). De afdeling A/E had geen allergeenspecifiek IgE-onderzoek aangevraagd en gezien de IgE-concentratie en de complementuitslagen werd er door ons ook geen voorgesteld.

Met de klinische presentatie van acuut angio-oedeem en de lage C1-esteraseremmerconcentratie werden immunoglobuline-onderzoeken door ons geïnitieerd om de mogelijkheid van een verworven angio-oedeem secundair aan een B-cel neoplasma te onderzoeken. Deze toonden een licht onderdrukt IgA (0,77 g/liter; referentiebereik, 0,8-4,0) en IgM (0,31 g/liter; referentiebereik, 0,5-2,0) en een monoklonale IgG κ paraproteïne band van 9,8 g/liter. De elektroforesestrook toonde een licht lage polyklonale γ-regio, wat wijst op een lage polyklonale IgG-concentratie. De serum B2-microglobulineconcentratie werd geschat op 3,5 g/liter (referentiebereik, < 2,4), maar dit kan een weerspiegeling zijn van zijn licht verminderde nierfunctie. Het totale urineproteïnegehalte bedroeg 0,41 g/liter, maar er was geen sprake van Bence Jones-proteïnurie. De erytrocytensedimentatiesnelheid was verhoogd met 97 mm/uur (referentiebereik, < 10). Hij werd doorverwezen naar de hematoloog voor onderzoek naar een mogelijke B cel maligniteit, maar kwam niet opdagen op zijn eerste afspraak. Uiteindelijk werden herhaalde bloedmonsters van zijn huisarts ontvangen om deze resultaten te bevestigen. Hieruit bleek een volledig herstel van het complementprofiel (C3, 1,34 g/liter; C4, 0,17 g/liter; en C1-esteraseremmer, 0,44 g/liter). De IgG-paraproteïne was echter nog steeds aanwezig met 10,0 g/liter.

Tijdens zijn klinisch onderzoek door de hematologen werden noch splenomegalie noch lymfadenopathie geconstateerd. Bij de presentatie waren er onvoldoende aanwijzingen om computer-tomografie-onderzoek te rechtvaardigen. Er werden beenmergaspiraat- en trefijnmonsters genomen, maar deze toonden geen bewijs van een verhoogd aantal plasmacellen, geen verzamelingen lymfocyten, en de Congo Rood-kleuring was normaal – er waren geen aanwijzingen voor myeloom, lymfoom of amyloïd aanwezig.

Een aliquot van het oorspronkelijke monster dat bij zijn opname in A/E was genomen en dat bij -20°C was bewaard, werd door een van ons (RJL) in een ander centrum met een ander instrument (Behring Prospec) op C1-esteraseremmer geanalyseerd. Het resultaat was 0,49 g/liter, wat hoger is dan normaal en in overeenstemming met een acute-fase-respons. Dit oorspronkelijke monster werd teruggestuurd en opnieuw geanalyseerd op onze Behring BNII nefelometer en de volgende resultaten werden verkregen (C3, 1,85 g/liter; C4, 0,17 g/liter; en C1 esterase-inhibitor, 0,42 g/liter). Soortgelijke profielen zijn sindsdien herhaaldelijk verkregen; zijn paraproteïneconcentratie blijft stabiel onder 10 g/liter en hij heeft sinds zijn oorspronkelijke acute aanval geen recidief van deze symptomen gehad.

De huidige diagnose is idiopathisch angio-oedeem met een monoklonale gammopathie van onbepaald belang; de monoklonale gammopathie zal op regelmatige basis worden gevolgd.