End stage renal disease (ESRD) is een potentieel behandelbare chronische ziekte die afhankelijk is van de dialyse machine lang leven. Hoewel de overleving van de patiënt een belangrijke factor is, volstaat dit niet voor deze gevallen en trachten de artsen ook de levenskwaliteit bij deze populatie te verbeteren. Zeker, de kwaliteit van het leven wordt bepaald door zoveel gemakken invloed op geestelijke, sociale en spirituele welzijn. Gedialyseerde patiënten hebben veel beperkingen in activiteiten, werk, voeding en zijn afhankelijk van artsen, dialyse-medewerkers, dialyse-machines, familieleden die invloed hebben op de verschillende aspecten van hun kwaliteit van leven en levenstevredenheid (1). Deze problemen worden nog duidelijker wanneer rekening wordt gehouden met oudere patiënten met gevorderde chronische nierziekte (CKD), die het snelst groeiende deel van de ESRD-patiënten vormen. Hoewel leeftijd op zich geen contra-indicatie is voor niertransplantatie en het aantal oudere ontvangers in de loop der tijd is toegenomen (2), komen bij deze personen comorbiditeiten veel voor, waardoor zij vatbaar zijn voor complicaties na de transplantatie. Bijgevolg komt de meerderheid van de oudere patiënten niet in aanmerking voor transplantatie en blijft daarom de rest van zijn leven aan de dialyse (2).

Dit groeiende deel van ”geriatrische” dialysepatiënten heeft speciale soorten problemen die specifieke informatie vereisen. Nierziekte is slechts één van de vele aandoeningen die hun leven beïnvloeden (3, 4). Bovendien vullen zij zich niet altijd goed met niervervangende therapie (5). Tot op heden is het een uitdaging voor de nefroloog om te beslissen wanneer dialyse-initiatie zowel het leven kan verlengen als de levenskwaliteit verbeteren, vooral wanneer er meerdere comorbiditeiten zijn bij oudere patiënten. Het optimale tijdstip om met dialyse te beginnen blijft een onopgelost vraagstuk onder nefrologen (6). Wanneer is het het beste moment om dialyse te starten bij oudere patiënten? Vroeg of laat beginnen? Werkelijk, er zijn tegenstrijdige gegevens voor de besluitvorming.

In het laatste decennium melden verschillende registers een historische tendens tot vroege start van dialyse, die wordt geassocieerd met een lagere mortaliteit (6-9). Andere observationele studies hebben echter geen voordelen van vroeg beginnen met dialyse kunnen aantonen (6, 10). Daarentegen toonden deze studies aan dat patiënten die met dialyse begonnen bij een lagere geschatte glomerulaire filtratie (eGFR) significant langer leefden (6, 11), en dat de patiënten die vroeg begonnen gemiddeld 6 maanden langer dialyseerden (2). Dit staat in contrast met het feit dat comorbide aandoeningen die geassocieerd worden met late verwijzing voor behandeling slechte prognostische factoren zijn in deze populatie (5, 6, 12, 13). Overigens komen deze patiënten vaak te laat voor dialyse (2).

Recently, Cooper et al. in a randomized control study shows no significant difference between both early and late groups in the mortality rate and the frequency of adverse events, such as cardiovascular events, infections or complications of dialysis (14).

Sinds 2006 bevelen aangepaste richtlijnen aan dat dialyse moet worden gestart vóór GFR < 15 mL/min als de patiënt zich presenteert met symptomen waarvan wordt vermoed dat ze verband houden met een combinatie van huidige comorbiditeiten en een verminderde nierfunctie (6). Bovendien moet dialyse worden genoteerd in aanwezigheid van de volgende klinische condities: uremisch syndroom, slechte controle volume overload of hypertensie, en progressieve tekenen van proteïne-energie verspilling (6). Patiënten met symptomen of co-morbiditeit hebben dus meer kans om vroeg met dialyse te beginnen (11).

In dit redactioneel hebben we ons geconcentreerd op bias en zwakte van studies die een laat begin van dialyse aanhangen. Een van de belangrijkste vertekeningen in deze studies is een beslissing om dialyse te starten op basis van eGFR van serum creatinine, door MDRD vergelijking, Cockcroft en Gault’s vergelijking of reciproke creatinine plots (6) die geen van allen niet gebruikt mogen worden wanneer de GFR < 30 mL/min/1.73 m2 om de noodzaak van dialyse te bepalen (11, 15).

Aan de andere kant hangt de serumcreatinineconcentratie niet alleen af van de residuele nierfunctie, maar ook van de voedingsstatus, spiermassa en volume-overbelasting, die allemaal omgekeerd evenredig zijn met de residuele nierfunctie (9). Lage serum creatinine concentraties worden ook gezien als gevolg van lage spiermassa door inactiviteit, ondervoeding en verdunning in aanwezigheid van volume overbelasting. In alle omstandigheden zullen patiënten een hogere co-morbiditeit hebben, maar toch een lager serumcreatinine. De eGFR zal dus worden overschat en de kans is groter dat zij in de “vroegere” startgroepen worden opgenomen (11). De nierfunctie op basis van serumcreatinine (zoals bij eGFR) is echter nutteloos of zelfs misleidend als richtlijn voor het moment om met dialyse te beginnen (11).

Survivor bias: dit soort bias zorgt ervoor dat de resultaten van studies naar boven afwijken, omdat alleen patiënten worden geïncludeerd die sterk genoeg waren om tot het einde van de periode te overleven (16).

In deze studies werden de CKD-patiënten opgenomen die alleen acuut dialyse kregen, terwijl velen van hen stierven voordat de dialyse werd gestart, mogelijk als gevolg van uremie, werden uitgesloten. Alleen de meest fitte patiënten die lang genoeg leefden werden opgenomen in de late start groepen (11). Anderzijds zijn deze studies vatbaar voor de “lead time bias”. Met “lead time” wordt bedoeld de tijdspanne tussen de ontdekking van een ziekte en de gebruikelijke klinische presentatie ervan (17). Vertekening van de doorlooptijd treedt op wanneer geen rekening wordt gehouden met de levensduur die wordt verkregen door dialyse-latentie. Deze factor zal de resultaten vertekenen ten gunste van dialyse bij een vroege start (11, 18).

Desalniettemin hebben patiënten die werden opgenomen in de late start dialyse groep, een conservatieve zorg nodig voor de doorlooptijd (18). Dergelijke “conservatieve” zorg vereist strikte aandacht voor de complicaties van uremie (d.w.z. afwijkingen van voeding, zuur-base, vocht, bot- en mineraalmetabolisme en anemie). Bovendien bestaan er grote verschillen tussen patiënten wat betreft hun conservatieve zorg, afhankelijk van land, regio en behandelend nefroloog. Naar verwachting zullen patiënten in het VK eerder conservatieve zorg aangeboden krijgen en ontvangen dan in de VS (2).

Eldere patiënten en patiënten met symptomen of co-morbiditeit zullen eerder herhaaldelijk worden gepresenteerd met absolute urgente dialyse-indicaties in plaats van te wachten op eGFR-niveau lager dan een bepaald niveau. In deze situatie kan een dialyseafname betekenen dat men eerder overlijdt en onvoldoende tijd heeft om de dialyse voor te bereiden.

In het onderzoek van Hwang et al. (2010) werden patiënten uitgesloten die tijdens de eerste 90 dagen, na het begin van de dialyse, overleden als gevolg van acuut nierletsel (19). Vervolgens hebben zij mogelijk de patiënten met CKD uitgesloten die zich presenteerden met acute symptomen en overleden vlak na het starten van dialyse in een noodgeval of een korte tijd nadat dialyse was gehandhaafd, omdat de start van dialyse te laat was; als gevolg hiervan zijn sommige van de late beginners met de slechtste uitkomsten niet in de analyse opgenomen (9).

Hoewel alle studies corrigeerden voor ‘comorbiditeit bij de start van de dialyse’, zou een deel van de comorbiditeitscorrectie voor dialyse-initiatie kunnen zijn weggelaten als de dialyse eerder was gestart (9).

Daarnaast was de definitie die voor comorbiditeit werd gebruikt verschillend. Bijgevolg krijgt een jonge patiënt met vochtoverbelasting als gevolg van een late dialysestart hetzelfde etiket, “congestief hartfalen”, als de oudere diabetespatiënt met CKD stadium 4 die longoedeem ontwikkelt, waardoor een spoedstart van dialyse nodig is bij een eGFR van 15 mL/min. Het is duidelijk dat de prognose bij beiden sterk verschilt, onafhankelijk van de eGFR bij het begin van de dialyse. Dit voorbeeld illustreert ook dat de term “vroege” start een misleidende term is indien deze wordt gedefinieerd door eGFR, in plaats van door de toestand van de patiënt (9).

Dientengevolge moeten wij ofwel instemmen met het uitstel van de start van dialyse tot de anurische fase, ofwel aanvaarden dat er iets mis is met de gegevens en conclusies van deze studies. Als we het eerste aanvaarden, kunnen CKD stadium 4-5 patiënten sterven aan uremie voordat ze anurisch worden, tenzij dialyse wordt uitgevoerd. In het echte leven zijn beslissingen om met dialyse te beginnen echter in hoge mate gebaseerd op klinische parameters, zodat patiënten alleen dialyse ondergaan wanneer zij symptomatisch worden. Indien de eGFR versus andere elementen die in genoemde studies worden gebruikt om vroege en late start te definiëren voor de besluitvorming, kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de nauwkeurigheid van de definitie van “vroeg” en “laat”, en zouden de conclusies ook nietszeggend zijn. Er is zeker behoefte aan een enquête onder artsen over de criteria die zij werkelijk hanteren voor het starten van dialyse (9). Toekomstige gerandomiseerde controle trials kunnen ons helpen om het optimale tijdstip om met dialyse te beginnen te bepalen.

Aanbevelingen: Als artsen eGFR gebruiken als parameter om dialyse te starten, waarom is er dan zo’n verschil in eGFR voor dialyse-initiatie in deze retrospectieve cohortstudies? Waarschijnlijk gebruiken artsen eGFR niet als startcriterium (9). Het is een kwestie van discussie. Wat is dat dan wel?

Op basis van de huidige kennis is het beste tijdstip voor het starten van dialyse mogelijk afhankelijk van subjectieve en objectieve factoren die een belangrijke rol kunnen spelen bij het bepalen van de uitkomsten voor de patiënt en de kwaliteit van leven. In dit opzicht is het waarschijnlijker dat oudere patiënten die door andere comorbide aandoeningen meer symptomatisch worden, eerder op dialyse overschakelen dan anderen (9). Het nemen van een beslissing over het dialyseschema in deze groeiende populatie is erg moeilijk. Dialyse kan immers hun leven alleen maar verlengen en niet bijdragen tot een verbetering van hun levenskwaliteit.

In het algemeen bevelen wij aan een op symptomen gebaseerd dialyse-initiatiebeleid te overwegen. We zouden CKD-patiënten moeten volgen op verslechtering van de nierfunctie en goed getimede dialyse moeten gebruiken om de functie van andere organen zoals hart en hersenen te behouden in plaats van te wachten op volledige nieruitval voorafgaand aan niervervanging (20), terwijl de patiënten lijden aan pericardiale effusie, dementie, gewichtsverlies, enzovoort. Dergelijke patiënten moeten precies worden gevolgd in nierklinieken met conservatief beheer gericht op anemie, vochtstatus en symptoomcontrole. Hoewel eerdere studies een vroege start afkeuren (6, 21, 22), is de huidige klinische praktijk, zoals aanbevolen door de richtlijnen, bij CKD patiënten met hogere comorbiditeit te beginnen met dialyse bij een hogere eGFR. In feite is de hogere mortaliteit te wijten aan de hogere comorbiditeit, niet aan de hogere eGFR (18, 19). Daarom, rekening houdend met de genoemde vooroordelen en zwakheden van studies, lijkt het erop dat een vroege start van dialyse gunstig kan zijn, omdat het bij oudere patiënten een rem kan zetten op risicofactoren voor een slechte uitkomst, zoals vochtoverbelasting, anemie, uremie, acidemie, elektrolyten onevenwichtigheden, ondervoeding enzovoort.

Aangezien zoveel nefrologen de eGFR negeren bij het plannen van de start dialyse, biedt het een extra benadering om een startpunt voor dialyse te bepalen, zoals risicostratificatie op basis van comorbiditeitscores voor overlijden naar laag, gemiddeld en hoog (5, 23).

Bij hemodialysepatiënten leiden een slechtere sociale steun en andere psychosociale factoren tot een hoger sterfterisico, een lagere therapietrouw aan medische behandelingen, een hoger percentage gemiste of verkorte dialysesessies en een slechtere fysieke functie en kwaliteit van leven (24). Bovendien is er in de geriatrie sprake van comorbiditeit, functionele en cognitieve achteruitgang, waardoor de afhankelijkheid van sociale en familiale steun toeneemt (1). Sociale steun kan worden ontvangen van familieleden, vrienden, collega’s en medisch personeel (24). Een nauwe communicatie met de patiënt verbetert de therapietrouw van de patiënt (24).

De standaard dialysemodaliteit voor oudere patiënten met ESRD is hemodialyse, wat hemodynamische instabiliteit tot gevolg heeft en slecht wordt verdragen door oudere patiënten. Al deze factoren zijn van invloed op de behandeling van ESRD (2). Dagelijkse thuisdialyse of nachtelijke dialyse zou een betere optie kunnen zijn (25, 26).