Niet zo snel. Het volgende verhaal over een oudere vrouw wier gedrag in alle opzichten als paranoïde en misleidend zou worden beschouwd, daagt ons uit om nog eens na te denken over de noodzaak om een chemische onevenwichtigheid aan te voeren om alle psychotische symptomen te verklaren.

Een gewilde paranoïde waan?
“Mevrouw K”, die 95 jaar oud is, woont alleen in een huis in ranch-stijl in een buitenwijk op het platteland. Op de meeste dagen in de lente, zomer en herfst, als het mooi weer is, werkt mevrouw K buiten in de tuin. Afgelopen herfst heeft ze 40 zakken bladeren geharkt. In de winter, bij sneeuwval van 15 cm of minder, schept mevrouw K de oprit tot aan de weg; bij zwaardere sneeuwaccumulaties schakelt ze iemand met een ploeg in. Ze klaagt nooit over de lange, koude winters.

Mevrouw K betaalt haar rekeningen en zet nooit te veel op haar betaalrekening. Zij verkiest de meeste tijd alleen door te brengen en moedigt slechts af en toe kort bezoek van familieleden aan. Ze heeft geen vrienden en wil er ook geen, ook al maken buren af en toe toenadering tot haar. Ze blijft op de hoogte van de buitenwereld door naar het nieuws op de kabeltelevisie te kijken. In 1986 overleed de man van mevrouw K. plotseling aan een hartstilstand. Ze heeft nooit enig teken van rouw getoond en leek zelfs verjongd door de dood van haar man. Hoewel mevrouw K waarde hecht aan het leven op haar gevorderde leeftijd en goed voor zichzelf zorgt, heeft ze duidelijk gemaakt dat ze niet bang is om te sterven.

Mevrouw K heeft een goede kwaliteit van leven en kan nog steeds veel van de dingen doen die altijd belangrijk voor haar waren. Haar gevoel voor de wereld is grotendeels intact. Ze ziet er mager en broos uit, maar voor een niet-oudere is haar gezondheid goed. Haar gezichtsvermogen is verslechterd en ze kan niet meer naaien, maar verder dan 1 meter ziet ze goed. Zij neemt om de dag 81 mg aspirine en krijgt maandelijks onderhuidse injecties met vitamine B12 en foliumzuur. Mevrouw K heeft sinds het midden van de jaren ’80 af en toe pijn op de borst, die haar dokter toeschrijft aan angina pectoris. Enige tijd daarna werd bij haar atriumfibrillatie vastgesteld. Haar enige voorgeschreven medicijnen zijn diltiazem en clopidogrel.

Mevrouw K heeft een zoon en een dochter, beiden in de 60. De dochter en 3 van haar 4 volwassen kinderen wonen in de buurt; de zoon woont in een verre stad. De dochter, die gescheiden is, doet de boodschappen voor mevrouw K en brengt haar ook naar doktersafspraken.

Cognitief gezien is mevrouw K intact, op deze ene hapering na: Zij beweert te geloven dat haar kleinkinderen ’s nachts, of als zij overdag weg is, haar bezittingen komen stelen en dat haar dochter dit weet en goedkeurt. De “gestolen” goederen omvatten lakens, handdoeken, potten en pannen, melk en sinaasappelsap. Volgens mevrouw K. worden haar zilveren en antieke voorwerpen door haar kleinkinderen verkocht en vervangen door goedkopere, zodat zij het verschil in hun zak kunnen steken. Deze beschuldigingen zijn gedurende vele jaren keer op keer geuit. Mevrouw K beweert ook dat haar telefoon wordt afgeluisterd. Zij legt alle schuld voor dit binnendringen bij haar kleinkinderen en heeft niet het gevoel dat de telefoonmaatschappij of de regering hierbij betrokken is. Volgens mevrouw K luisteren de kleinkinderen haar telefoongesprekken af omdat zij willen weten wanneer zij haar huis gaat verkopen en wanneer zij hun erfenis zullen ontvangen.

Mevrouw K beweert dat haar kleinkinderen van haar stelen en haar geld begeren omdat het niet goed met hen gaat. Eraan herinnerd worden dat drie van de kleinkinderen een goede baan hebben en dat de vierde een man heeft die een respectabel inkomen heeft, brengt mevrouw K niet van haar overtuiging af. Ze is erin geslaagd zichzelf ervan te overtuigen dat haar kleinkinderen het geld dat ze van haar stelen nodig hebben om te overleven en dat zij hun redder is. Mevrouw K’s extreme vijandigheid tegenover haar familie, die zich gedurende vele jaren op vele manieren manifesteert, lijkt door dit zelfbedrog getransformeerd te worden in een daad van hun verraad. De uiteindelijke reden voor deze harde kritiek is ondoorzichtig, maar er is altijd iets geweest in het succes en het geluk van haar familie dat haar bedreigde en haar jaloers maakte.

Mevrouw K voldoet duidelijk aan de criteria voor wat de DSM-IV aanduidt als een waanstoornis, type vervolging.2 Hoewel zij vaak woede-uitbarstingen, doorspekt met paranoia, heeft gericht op familieleden, heeft zij nooit enige aanwijzing getoond dat zij klinisch depressief is of zelfs maar een aanhoudende periode van lage stemming heeft gehad. Er kan geen psychotische depressie worden vastgesteld. Mevrouw K is nooit manisch of hypomanisch geweest. Noch bij haar, noch bij een van haar bloedverwanten is ooit een psychische stoornis vastgesteld.

De betekenis van paranoia
In Paradise Lost erkende de Engelse dichter John Milton (1608-1674) expliciet de rol van de geest bij het ontstaan van de menselijke ervaring: “The mind is its own place, and to itself/Can make a heav’n of hell, or a hell of heav’n. “3 Dichter bij onze tijd hebben existentiële filosofen betoogd dat we over het algemeen vrij zijn om onszelf te scheppen en te herscheppen en onze eigen wereld te construeren en in dat proces onze eigen hemel of hel te scheppen, al naar gelang de omstandigheden dat toelaten. Artsen die dit idee onderschrijven zien veel psychische stoornissen als voortkomend uit zelfmisleiding, inauthentieke modi van wat de filosoof Martin Heidegger4 ons zijn-in-de-wereld noemde (de koppeltekens zijn hier bedoeld om de dialectische interactie en onafscheidelijkheid van persoon en wereld te benadrukken).

Het lijkt redelijk zich af te vragen of een opzettelijke vervorming en misvorming van iemands “wereldse” zijn op zichzelf zo belangrijk kan zijn dat het psychotisch denken, voelen en gedrag voortbrengt.5 Een psychose die op deze manier ontstaat zou een dimensionaal fenomeen zijn, met betekenis en structuur, en zou een primaire functie van de geest zijn, hoewel een die, net als alle mentale activiteit, ook een neuraal substraat van de hersenen heeft. Degenen die een paranoïde psychose creëren als hun (indirect of onbewust) gekozen manier van in-de-wereld-zijn, kunnen worden gezien als het maken van het soort onnodige verbindingen, evenals de onvermijdelijke vijanden, die degenen die leven in de met instemming gevalideerde wereld verkiezen niet te maken.

De Jungiaanse analist John Perry, MD,6 begrijpt paranoia als een verzwakking van de rationele controlemechanismen van het ego, waarbij het id doorbreekt om de leiding te nemen: “Energie gaat van het ego naar het onderbewustzijn, dat dan de hele wereld van de persoon wordt.” De beschuldigingen van mevrouw K hebben een nachtmerrieachtige, duivelse kwaliteit. Dit deel van haar wereld wordt niet beheerst door de rede, maar door primitieve processen die worden losgemaakt door wat haat tegen haar familie lijkt te zijn. Hoe meer haar kinderen en kleinkinderen voor haar doen, hoe meer zij hen beschuldigt. Hun pogingen om de absurditeit van haar beschuldigingen aan te tonen worden onmiddellijk en krachtig geabsorbeerd in haar bestaande waanovertuiging en daardoor geneutraliseerd.

Carl Jung7 schreef dat mensen met waanvoorstellingen “verteerd worden door een verlangen om een nieuw wereldsysteem te scheppen … dat hen in staat zal stellen om onbekende psychische verschijnselen te assimileren en zich zo aan te passen aan hun eigen wereld.” Het kan zijn dat mevrouw K haar familie wil zien en zich tot haar familie wil verhouden volgens haar eigen waanvoorstellingen, om zo een mate van controle over hen uit te oefenen die zij anders niet zou hebben. Haar waan isoleert haar van haar familie, maar dat kan ook goed zijn voor haar doel. Het lijkt erop dat mevrouw K zo gek is als een vos: ze is zo gek als ze moet zijn, maar niet gekker.

Ik heb gewerkt met patiënten van wie ik zeker wist dat hun paranoia het gevolg was van angst. De paranoia van mevrouw K leek altijd te pieken op momenten dat het goed ging met haar familie, alsof wat goed voor hen was, slecht voor haar was. De diltiazem die zij inneemt werd door haar arts gestart nadat een feestelijke bijeenkomst van familie en vrienden bij haar thuis uitliep op een bezoek aan de spoedeisende hulp: pijn op de borst, kortademigheid, licht gevoel in het hoofd en tachycardie traden plotseling op op het hoogtepunt van de festiviteiten. Haar ongesteldheid was hoogstwaarschijnlijk een reactie van haar lichaam op de angst voor een vermeende bedreiging van haar gelukkige familie met de somatische symptomen van een paniekaanval (haar eerste). Daarna had mevrouw K geen familiebijeenkomsten meer en geen paniekaanvallen meer.

Paranoïde wanen zijn uitgedaagd met psychotherapie. R.D. Laing8 zag schizofrene patiënten als “verdeelde zelven” die psychisch gebarsten waren onder de stress van familie en sociale druk. In navolging van de existentiële filosoof Jean-Paul Sartre, begreep Laing9 psychose als “een speciale strategie die een persoon bedenkt om te kunnen leven in een onleefbare situatie” (cursivering van de oorspronkelijke tekst). Laing legde evenveel schuld voor deze breuk met de werkelijkheid – wat hij paradoxaal genoeg meer als een doorbraak dan als een breuk zag – bij de druk buiten de patiënt als bij het onvermogen van de patiënt om op een authentieke manier met deze druk om te gaan en deze te overwinnen. In zijn Tavistock Kliniek in Londen onderzocht hij therapeutische technieken om te genezen wat “verdeeld” was bij patiënten die waanideeën en hallucinaties hadden.

Hoewel er verschillende modellen voor de behandeling van patiënten met vervolgingswanen zijn voorgesteld,10 zijn er geen gepubliceerde rapporten die de effectiviteit van deze methoden staven. Als mevrouw K nu door een psychiater zou worden gezien, zou haar naar alle waarschijnlijkheid worden verteld dat zij een chemische onevenwichtigheid heeft en zou zij worden aangemoedigd om antipsychotische medicijnen te slikken – ondanks het feit dat deze medicijnen een slechte staat van dienst hebben bij het opheffen van haar soort waanvoorstellingen. Voor mevrouw K is de gedachte dat er iets mis zou kunnen zijn met haar onvoorstelbaar en zij zou zich afzetten tegen de suggestie dat zij op enigerlei wijze schuldig zou zijn. In feite is de enige fout die iemand mevrouw K ooit heeft horen erkennen dat zij te veel voor haar familie heeft gedaan. Zelfs als zij zou toestemmen om hulp te zoeken voor haar “probleem”, is het onwaarschijnlijk dat, in het huidige therapeutische klimaat, een clinicus het zou aandurven om de levensbelangrijke leugen van deze vrouw in twijfel te trekken – de leugen die zij nodig heeft om te overleven. Ongetwijfeld zal mevrouw K deze paranoïde waanideeën meenemen in haar graf.

Biologische psychiaters zouden beweren dat de paranoia van mevrouw K te wijten was aan een primaire hersenstoornis, in plaats van aan een functiestoornis die wilskrachtig is en zijn oorsprong vindt in wat existentiële filosofen en clinici een opzettelijke handeling noemen die zin en doel heeft. Om een biologische herkomst van het gedrag van mevrouw K te rechtvaardigen, zou de volgende vraag beantwoord moeten worden: Hoe weet het brein van mevrouw K. alleen haar familie uit te kiezen als doelwit voor haar paranoia, terwijl ze bijna alle anderen in haar leven van beschuldiging spaart? Welke neurale circuits en neurotransmitters liggen ten grondslag aan deze selectie en de gedragsmatige gevolgen ervan? Deze vragen smeken om een antwoord.

Brein en geest: beide regeren
Door Laing en anderen is gesuggereerd dat psychotisch gedrag deel kan uitmaken van een strategie om angst af te wenden die zo overweldigend is dat het iemands bestaan radicaal bedreigt.11 Een auditieve hallucinatie zou kunnen ontstaan als een gewilde verdedigingsreactie van een wanhopig persoon op een ondraaglijke situatie, een laatste wanhopige poging om een afbrokkelende identiteit te verstevigen. Dit proces, dat een psychogeen, functioneel, psychodynamisch en dimensioneel fenomeen zou zijn, zou kunnen worden beschouwd als een pathologische overdrijving van de behoefte die veel kinderen voelen om denkbeeldige vrienden te maken en deze fictieve personages in hun leven op te nemen.

Een cognitief-gedragsmatig model voor de behandeling van auditieve hallucinaties is voorgesteld dat deze verklaring voor het ontstaan van stemmen bevat: “allucinatoire ervaringen treden op wanneer een individu er niet in slaagt interne, mentale gebeurtenissen aan zichzelf toe te schrijven en in plaats daarvan deze gebeurtenissen toeschrijft aan bronnen die vreemd of extern aan het zelf zijn. “12 In therapie wordt patiënten geleerd om “die stemmen opnieuw aan zichzelf toe te schrijven” in plaats van aan een externe macht, zoals ze doen wanneer ze psychotisch zijn.

De Amerikaanse dichteres Louise Bogan (1897-1970), die haar eigen depressies en geestelijke instortingen meemaakte, keek in zichzelf en naar buiten naar degenen die zij kende en besloot dat:

Al die vreemde dingen doen, zoals verliefd worden op schoenen en knopen op zichzelf naaien en stemmen horen, en zichzelf Napoleon wanen, zijn natuurlijk: hebben een plaats. Waanzin en aberratie zijn niet alleen onderdelen van de hele geweldige opzet, maar ook (ben ik gaan geloven) belangrijke onderdelen. Het leven probeert nieuwe wegen uit en rond en door.13

Literaire kunstenaars hebben altijd gekozen voor een ruimere visie op de menselijke onderneming. Bogans woorden raken de kern van wat veel mensen bij wie een geestesziekte is vastgesteld, proberen te bereiken door te denken, te voelen en te handelen zoals ze doen. Alle gedrag heeft betekenis, en pathologisch gedrag heeft een andere betekenis,14 die een doel dient. Jean-Paul Sartre, R.D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J.H. van den Berg, en anderen kwamen onafhankelijk van elkaar tot dezelfde conclusie.

Dr Muller evalueerde voorheen psychiatrische patiënten op de eerste hulp van het Union Memorial Hospital in Baltimore. Zijn meest recente boek, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, werd gepubliceerd door The Analytic Press in 2003. De auteur heeft geen belangenconflicten te melden met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.

Gedragsmiddelen genoemd in dit artikel
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, anderen)

Referenties1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psychotomimetische effecten van geneesmiddelen – een gemeenschappelijk pad naar schizofrenie? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4e ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Boek I, vers 1, regels 254-255.
4. Heidegger M. Zijn en Tijd. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, discussie 292-296. 6. Perry J. Treating first-break psychosis in a non-hospital environment. Seminar van de afdeling Psychiatrie gepresenteerd aan de Johns Hopkins University Medical School; 26 maart 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. De Verzamelde Werken van CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. De politiek van ervaring. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Giftige Psychiatrie: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the “New Psychiatry.” (Waarom therapie, empathie en liefde de drugs, elektroshocks en biochemische theorieën van de “nieuwe psychiatrie” moeten vervangen). New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Cognitieve gedragstherapie bij hardnekkige auditieve hallucinaties: van theorie naar therapie. Gedragstherapie. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. I wish I had said that, and I will. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. Een Ander Bestaan: Principes van fenomenologische psychopathologie. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.