Discussie

Wij vonden dat epileptische patiënten met linkszijdige frontale foci significant vaker ictale, niet-sprekende vocalisaties hadden dan patiënten met rechtszijdige frontale foci.

Nauwelijks één studie maakte melding van lateralisatieverschillen van ictale vocalisaties bij frontaalkwab epilepsie (FLE). Bancaud en Talairach, die de gegevens van 210 patiënten met FLE bestudeerden, stelden dat de vocalisatie karakteristiek was voor de aanvallen die hun oorsprong vonden in de dominante inferieure frontale gyrus.6 Deze bevinding werd echter alleen in een tabel vermeld, zonder de relatieve frequentie of lateralisatiewaarde van ictale vocalisatie te definiëren. Bovendien waren deze gegevens gebaseerd op persoonlijke bevindingen zonder geblindeerde onderzoekers. In deze studie was vocalisatie ook een prominent kenmerk van aanvallen die hun oorsprong vonden in het supplementair motorisch gebied en de anterieure cingulate gyrus; lateralisatieverschillen werden echter niet gerapporteerd. Een andere studie die 16 patiënten met FLE behandelde,3 vond geen associatie tussen de lateralisatie en vocalisatie; er werd echter geen onderscheid gemaakt tussen PIV en geluiden te wijten aan motorische of vegetatieve ictale activiteit. Gabr et al vonden dat patiënten met TLE met dominante foci vaker ictale vocalisaties hadden dan patiënten met niet-dominante foci (62% v 37%), maar deze trend was niet significant.1

Er zijn enkele fysiologische argumenten voor de lateralisatie van vocalisatie. Vocalisatie kon worden opgewekt door directe elektrische stimulatie van twee frontale kwabgebieden. Bij stimulatie van het Broca-gebied is de gebruikelijke reactie een interferentie met de taalproductie7; in sommige gevallen kon echter ook een vocalisatie worden opgewekt vanuit het Broca-gebied en ook vanuit het contralaterale Broca-homologengebied.8 Bij stimulatie van het aanvullend-motorische gebied verscheen vocalisatie vaker in het dominante dan in het niet-dominante aanvullend-motorische gebied.910 De aanwezigheid van afasische symptomen na infarct of verwijdering van het linker aanvullend-motorische gebied ondersteunt ook een laterale deelname van het gebied aan het voortbrengen van geluid.1112 Tijdens het automatisch spreken vertoont het dominante aanvullende motorische gebied een duidelijker hyperperfusie dan het niet-dominante gebied.13 Bovendien is de lateralisatie van de geluidsproductie geen specifiek menselijk verschijnsel; submenselijke vertebraten lijken een linker hemisferische dominantie van de vocale producties te hebben.14

We zijn niet in staat het mechanisme van de lateralisatie van ictale vocalisatie te verklaren. De relatie tussen klinische manifestaties en de precieze plaats van de aanval is over het algemeen problematisch bij FLE vanwege de snelle verspreiding naar de aangrenzende of verafgelegen cortex, of zelfs naar de contralaterale frontale kwab.15 Dientengevolge kunnen veel ictale manifestaties het gevolg zijn van aanvalsspreiding.3 Met deze beperking in gedachten, kunnen we twee gebieden, de Broca en de supplementaire motorische gebieden, verdenken bij het genereren van PIV. Deze gebieden vertonen gelateraliseerde en niet-gelateraliseerde kenmerken bij het opwekken van geluidsproductie. De tendens naar dorsolaterale lokalisatie van het epileptogene centrum bij onze patiënten met PIV en de bevindingen van Bancaud en Talairach kunnen de mogelijkheid oproepen dat de lateralisatie van PIV bij FLE primair veroorzaakt wordt door de activatie van de Broca regio.

Hoewel het onderscheid tussen PIV en geluiden te wijten aan motorische en vegetatieve epileptogene activiteit subjectieve elementen kan hebben, vonden wij een voldoende interobserver overeenkomst. Dit onderscheid, moeilijk semantisch uit te drukken, is vergelijkbaar met dat tussen dystonische versus tonische houdingen, hoofdversie versus hoofddeviatie,16cloni versus “schudden” in pseudoseizures, en unilateraal knipperen versus gezichtscloni.17

Tonische aanval was het meest voorkomende aanvalstype bij onze patiënten. Sommige auteurs veronderstelden dat vocalisatie bij tonische aanvallen een gevolg is van onwillekeurige ictale contractie van diafragmatische en laryngeale spieren.18 Deze veronderstelling is niet bevestigd. Bij zeven patiënten met tonische aanvallen beoordeelden wij de ictale geluidsproductie als PIV, omdat een apneu niet voor de hand lag. De meeste van deze aanvallen betroffen slechts één ledemaat, zonder “gegeneraliseerde” kenmerken. Het feit dat PIV bij de meeste patiënten een repetitief karakter had, ondersteunt ook de opvatting dat PIV bij tonische aanvallen geen gevolg is van een tonische faryngeale contractie.

Een van de beperkingen van onze studie is dat we slechts bij 12 patiënten gegevens hadden over de spraak lateralisatie; bijgevolg konden we niet onderzoeken of PIV verband houdt met de rechts-links lateralisatie of met de spraak dominantie. Een andere beperking is dat het aantal patiënten klein is. Bovendien was de selectie van patiënten retrospectief, en evalueerden wij alleen patiënten met een omcirkeld epileptogeen gebied, en die postoperatief aanvalsvrij bleven, wat ook een selectiebias kan veroorzaken. Door deze beperkingen moet de diagnostische waarde van PIV worden geëvalueerd in prospectieve studies.

Concluderend vonden wij dat ictale vocalisatie een lateralisatie teken kan zijn bij frontale kwab aanvallen. De frequente aanwezigheid van PIV bij patiënten met linkszijdige FLE (75%) en het zeldzame voorkomen ervan bij patiënten met rechtszijdige FLE (13%) kan de waarschijnlijkheid van een juiste lateralisatie van de epileptogene zone tijdens het diagnostische proces vergroten. De lateralisatie van de PIV suggereert dat niet alleen de spraak maar ook de vocalisatie op subverbaal niveau bij de mens een linker hemisferische dominantie vertoont.