De casus

Een 35-jarige vrouw, 38 weken zwanger, kwam midden in de nacht op de spoedeisende hulp met pijn in haar linkerbeen. Ze had ook wat lichte pijn in de onderrug, maar geen andere symptomen. Het ziekenhuisbeleid stelde dat alle patiënten met een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken direct naar de verlosafdeling moesten, tenzij hun probleem duidelijk niets met de zwangerschap te maken had. Bij de triage op de spoedeisende hulp werd de pijn van niet-obstetrische aard geacht, en dus werd ze op de spoedeisende hulp geëvalueerd in plaats van naar de verlosafdeling te worden gestuurd.

Lichamelijk onderzoek toonde aan dat haar linkerbeen iets koeler was dan het rechterbeen, maar verder was ze niet opmerkelijk. Een Doppler veneuze echografie toonde geen bewijs van diepe veneuze trombose, maar er leek een verminderde bloedtoevoer naar het been te zijn in de linksliggende positie met een normale bloedtoevoer in andere posities. Na vele uren van evaluatie en observatie op de spoedafdeling werd de pijn gediagnosticeerd als musculoskeletaal. Om de evaluatie door haar verloskundige te vergemakkelijken, werd ze kort overgebracht naar de verlosafdeling. De foetale monitoring was normaal en de patiënte werd naar huis ontslagen.

De volgende ochtend trof de echtgenoot van de patiënte haar thuis dood aan. Een spoedkeizersnede werd uitgevoerd op de afdeling spoedeisende hulp, maar zowel de moeder als het kind overleden. Autopsie toonde een gescheurde aortadissectie.

Het commentaar

Dit geval illustreert de frequente uitdagingen waarmee artsen en instellingen worden geconfronteerd bij de zorg voor zwangere vrouwen, die zich vaak op de SEH melden met klachten die al dan niet obstetrisch van aard kunnen zijn. Een optimale evaluatie van een zwangere vrouw met een niet-obstetrische klacht vereist een goed begrip van de fysiologie van de zwangerschap en mogelijke zwangerschapsgerelateerde aandoeningen. Even essentieel zijn echter een gestructureerde, systematische aanpak van de zorg voor deze patiënten en open, duidelijke communicatielijnen tussen verloskundige artsen en spoedeisende hulp.

Hoewel een aortadissectie een ongewone aandoening is bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd, is het een potentieel dodelijke aandoening en moet er dus rekening mee worden gehouden bij patiënten met een verenigbare presentatie. In dit geval werden de diagnostische uitdagingen nog groter door een relatief ongewone presentatie, zelfs voor een ziekte die zich vaak presenteert met niet-specifieke symptomen en tekenen. Aortadissectie wordt verondersteld het gevolg te zijn van een scheur in de intima van de aorta, die vaak gepaard gaat met degeneratie van de media door ouderdom of andere predisponerende omstandigheden. Jonge vrouwen die een aortadissectie ontwikkelen, hebben meestal een risicofactor voor de ziekte, zoals het syndroom van Marfan, het Ehlers-Danlos-syndroom, hypertensie of een bicuspide aortaklep. Zwangerschap wordt door velen als een risicofactor beschouwd, en sommigen schatten dat tot de helft van alle dissecties bij vrouwen jonger dan 40 tijdens de zwangerschap optreden, meestal in het derde trimester.(1) Een recent overzicht suggereert dat de rol van zwangerschap als risicofactor overdreven kan zijn.(2,3)

De klinische presentatie van aortadissectie varieert en hangt af van de plaats en de acuraatheid van de dissectie. Van meer dan 1000 patiënten met een aortadissectie die in een groot register waren opgenomen, had 76% van de patiënten pijn op de borst als presenterend symptoom, 55% had rugpijn, en 18% had migrerende pijn.(4) Het mediastinum was verbreed op de röntgenfoto van de borstkas bij 60%.(4) De pijn wordt vaak beschreven als scheurend of scheurend van aard. Tien procent van de patiënten presenteert zich met geïsoleerde ischemie van het been als het eerste symptoom van een aortadissectie.(5) De plaats van de pijn kan helpen bij het bepalen van de plaats van de dissectie (b.v. pijn aan de voorzijde van de borst wordt geassocieerd met dissectie van de ascenderende aorta, nek- en kaakpijn met de aortaboog, pijn in het interscapulaire gebied met de descenderende thoracale aorta, en pijn in het lumbale gebied of de buik met betrokkenheid onder het diafragma). Wanneer de integriteit van een van de takken van de aorta is aangetast, volgen meestal ischemische manifestaties.(1) Dissectie in de iliacale of femorale slagader heeft waarschijnlijk de beenpijn van deze patiënte veroorzaakt.

Weinig gepubliceerde gegevens beschrijven de klinische presentatie van aortadissectie tijdens de zwangerschap. De presentatie van aortadissectie met initiële symptomen van pijn op de borst of in de rug is vergelijkbaar tussen de geslachten, hoewel sommigen suggereren dat dissectie bij vrouwen zich minder vaak presenteert met een abrupt begin van pijn.(6) Zwangerschapsgerelateerde dissectie was zeldzaam in een groep van meer dan 300 vrouwen met een aortadissectie.(2) Degeneratie van het collageen en elastine in de aortamedia wordt beschouwd als een predisponerende factor voor dissectie. Dit, samen met verhoogde wandspanning door hypertensie of valvulaire afwijkingen (bicuspide aortaklep), wordt verondersteld te leiden tot intimale scheurvorming en dissectie. Hypertensie wordt in verband gebracht met 25% tot 50% van de gevallen van aortadissectie bij zwangere vrouwen. De proximale aorta is de meest voorkomende plaats van zwangerschapsgeassocieerde aortadissectie, met een intimale scheur die in 75% van de gevallen binnen 2 cm van de aortaklep ontstaat.(7) De aortascheur treedt gewoonlijk op tijdens het derde trimester of tijdens de eerste fase van de bevalling.(8) Er moet echter worden opgemerkt dat de maternale en foetale sterfte als gevolg van aortadissecties in de zwangerschap de laatste twee decennia aanzienlijk is gedaald.(1)

Gezien de zeldzaamheid en deze atypische presentatie, is het niet geheel verrassend dat de diagnose van dissectie bij deze patiënte werd gemist. Niettemin deden zich enkele problemen voor bij de triage en de vroege behandeling van deze patiënte, en zij helpen enig licht te werpen op meer algemene veiligheidskwesties betreffende de zorg voor zwangere patiënten met zowel obstetrische als niet-obstetrische medische aandoeningen. Vijf algemene principes moeten in acht worden genomen bij het ontwikkelen van een systematische benadering van triage, evaluatie en behandeling van urgente aandoeningen die zich voordoen tijdens de zwangerschap.

1. Aanwezige klacht Zwangere vrouwen kunnen zich presenteren met een veelheid aan klachten, wat adequate triage uitdagend maakt. Klachten die duidelijk obstetrisch zijn (bijvoorbeeld episodische pijn in de onderbuik in verband met weeën van de baarmoeder) moeten direct naar de verlosafdeling worden getriageerd. Klachten die niet obstetrisch van aard zijn of niet duidelijk obstetrisch gerelateerd zijn (bijvoorbeeld pijn op de borst, acute kortademigheid, pijn in de benen) moeten worden doorverwezen afhankelijk van de middelen van de individuele instelling, de beschikbaarheid van consulenten en de toegang tot diagnostisch onderzoek. Een zwangere patiënt met acute pijn op de borst of plotselinge kortademigheid kan bijvoorbeeld beter worden geëvalueerd op de eerste hulp, waar de toegang tot diagnostische beeldvorming vaak beter is dan bij de bevalling. Daarentegen kunnen zwangere patiënten in het tweede of derde trimester met zwangerschapsgerelateerde klachten beter worden geëvalueerd op de verlosafdeling. In beide situaties is duidelijke communicatie tussen spoedeisende hulp en verloskundige van belang. In tabel 1 zijn enkele voorbeelden opgenomen van de presentatie van klachten bij zwangere vrouwen, die een instelling kunnen helpen bij het ontwikkelen van een triagebeleid.
2. Beschikbaarheid van consulenten/klinische expertise Voor obstetrisch gerelateerde problemen is de beschikbaarheid van consulenten en klinische expertise meestal aanwezig binnen de verloskunde. Echter, in andere omstandigheden, zoals een presentatie met pijn in het been, kan de expertise van de SEH-arts en de snelle beschikbaarheid van consulenten de SEH een meer geschikte omgeving voor evaluatie maken. Afhankelijk van de structuur van het gezondheidssysteem, kunnen deze middelen ook beschikbaar zijn op de verlosafdeling. Lokale bestuurders en klinische leiders moeten zorgvuldig hun eigen beschikbaarheid van consulenten evalueren om te bepalen hoe het systeem voor triage het best kan worden ontwikkeld, afhankelijk van de beschikbaarheid van consulenten en klinische expertise.
3. Tijdigheid van testen De toegang tot geavanceerde beeldvorming en testen moet ook helpen bij het ontwikkelen van institutioneel beleid. In veel settings kan diagnostisch onderzoek, zoals een CT-scan of echografie, het snelst worden uitgevoerd via de SEH, terwijl in andere settings een intramurale afdeling, zoals een verlosafdeling, het meest effectief kan zijn. Blootstelling aan straling is altijd een speciaal punt van zorg geweest tijdens de zwangerschap. Blootstelling van de foetus is over het algemeen pas zorgwekkend vanaf een blootstelling van 5 RAD (5000 mRad). Een CT-scan van het abdomen resulteert gewoonlijk in 150-200 mRad blootstelling van de foetus, terwijl een CT van het abdomen en het bekken ongeveer 2000 mRad aan de foetus afgeeft.(9) Met andere woorden, bezorgdheid over foetale straling mag een geschikte diagnostische evaluatie niet in de weg staan.
4. Noodzaak van foetale evaluatie De meeste zwangere vrouwen met dringende of spoedeisende klachten zullen, tenzij er duidelijk geen gevaar voor de foetus is, een formele foetale monitoring ondergaan. In de meeste gevallen wordt de foetale evaluatie het snelst en grondigst uitgevoerd in een bevallingsruimte. Soms vereisen de omstandigheden van de moeder echter een langer verblijf op de spoedgevallendienst (bv. evaluatie van een trauma met meerdere systemen). In die omstandigheden moeten, afhankelijk van de levensvatbaarheid van de foetus en de mogelijkheden van het individuele gezondheidssysteem, regelingen worden getroffen voor foetale evaluatie op de SEH. Er dient beleid te worden ontwikkeld om de beschikbaarheid van de juiste klinische vaardigheden en apparatuur voor continue foetale monitoring op de SEH te garanderen wanneer dit nodig is. Elke SEH zou de mogelijkheid moeten hebben om de foetale hartslag te meten, minimaal met behulp van een handheld Doppler. Op een SEH waar een zwangere vrouw mogelijk een langer verblijf nodig heeft, moet een protocol worden ontwikkeld om foetale monitoring te bieden met adequaat opgeleid personeel dat de monitor tracings interpreteert. Dit kan worden bereikt door een foetale monitor en verloskundige naar de SEH te laten komen, of, zoals in onze instelling, foetale monitoring die op de SEH wordt gestart met interpretatie op afstand van de monitor tijdens de bevalling.
5. Zwangerschapsduur bij presentatie Sommige diagnoses zijn beperkt tot bepaalde tijdsperioden in de zwangerschap en moeten bij de eerste evaluatie worden overwogen. Bijvoorbeeld, ectopische zwangerschappen komen meestal voor tussen 5 en 10 weken zwangerschapsduur. Zij kunnen echter pas na 14 tot 15 weken optreden bij interstitiële (hoornvormige) zwangerschap. Vrouwen die zich op of rond het punt van de levensvatbaarheid van de foetus melden (ongeveer 23 tot 24 weken) vereisen speciale aandacht, omdat voor hen een onmiddellijke foetale evaluatie en mogelijke bevalling nodig kunnen zijn. Bij het opstellen van een beleid voor triage en overdracht tussen de SEH en de bevalling moet rekening worden gehouden met de zwangerschapsduur. Bijvoorbeeld, als een zwangere vrouw met een zwangerschapsduur van 22 weken zich op de SEH meldt met vaginaal bloedverlies en stabiele vitale functies, dan wordt zij overgeplaatst naar de verlosafdeling (zie tabel 2, scenario III). Verpleegkundige communicatie moet plaatsvinden op het moment van overdracht om de overdracht van informatie te verzekeren (huidige klacht, vitale functies, enz.).

De Universiteit van Michigan (een tertiair verwijzingscentrum) heeft een triageprotocol ontwikkeld voor obstetrische patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden (Tabel 2). In het onderhavige geval zou de patiënte in categorie V vallen (medische klacht niet gerelateerd aan zwangerschap, zwangerschapsduur van meer dan 20 weken) en op de SEH worden geëvalueerd. Zorgvuldige aandacht voor de differentiële diagnose, passend overleg en oordeelkundig gebruik van diagnostisch onderzoek (bv. CT-scan) hadden de aortadissectie kunnen opsporen vóór het ontslag en de daaropvolgende tragische afloop. Wanneer er middelen en adviseurs beschikbaar zijn, werkt dit systeem goed, maar het zou niet zo goed werken voor een ziekenhuis zonder beschikbare verloskundige adviseurs. Niettemin kan het zelfs in dergelijke ziekenhuizen worden gebruikt als een algemene leidraad bij het ontwikkelen van institutioneel beleid.

De moeder en foetus in dit geval hadden een tragische afloop in een ziekenhuis dat blijkbaar niet beschikte over een gestructureerd protocol voor het triëren van verloskundige patiënten. Het is onduidelijk of de uitkomst elders anders zou zijn geweest. Deze casus benadrukt de noodzaak om duidelijke richtlijnen op te stellen voor spoedeisende behandeling van zwangere patiënten en om duidelijke communicatielijnen tussen zorgverleners te onderhouden.

Take-Home Points

• Aortadissectie is een zeldzame complicatie van zwangerschap, maar brengt een aanzienlijk risico op morbiditeit en mortaliteit met zich mee.
• Instellingen moeten gestructureerde protocollen opstellen voor de triage van obstetrische patiënten die zich met spoedklachten presenteren.
• Bij het ontwikkelen van protocollen moeten ziekenhuizen rekening houden met veel factoren, waaronder de aard van de klachten, de beschikbaarheid van consulenten en testen, de noodzaak van foetale monitoring, en de foetale leeftijd.

Mark D. Pearlman, MD Professor en Vice Voorzitter, Department of Obstetrics and Gynecology Professor of Surgery University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Clinical Assistant Professor and Service Chief Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartum presentatie van een acute aortadissectie. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia van de onderste ledematen ten gevolge van aortadissectie: de geïsoleerde presentatie. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissecting aneurysm during pregnancy and the puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortadissectie tijdens zwangerschap: analyse van risicofactoren en uitkomst. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostische beeldvorming tijdens zwangerschap: risico’s voor de foetus. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabellen

Tabel 1. Case Examples

Deze cases zijn opgenomen om te testen hoe het ED triage beleid van een instelling zou omgaan met een verscheidenheid van verschillende soorten patiëntenpresentaties. Een manier om deze casussen te gebruiken zou zijn dat de hoofden van zowel de SEH als de OB-dienst ze doornemen, bepalen hoe zij de triage van deze patiënten zouden aanpakken, en er zeker van zijn dat de verwachtingen en resultaten van de triage gelijk zijn.

1. 21-jarige G2P1 presenteert zich op de SEH met een positieve zwangerschapstest bij een zwangerschapsduur van 7 weken, 2 dagen pijn in het rechteronderkwadrant en geen intra-uteriene zwangerschap op vaginale sonde-echografie.
2. 26-jarige G2P1 was betrokken bij een ongeval met een motorvoertuig met hoge snelheid bij een zwangerschapsduur van 34 weken. EMS belt en noteert duidelijke misvorming in rechter onderste extremiteit en vaginale bloeding.
3. 17-jarige G1P0 met een positieve thuiszwangerschapstest vandaag presenteert met zware vaginale bloeding, pols van 130, en BP van 68/40.
4. 33-jarige G3P2 presenteert op termijn in arbeid met het presenterende deel zichtbaar bij de introitus.
5. 34-jarige G3P2 met 22 weken zwangerschap met koorts en epigastrische en rechter bovenkwadrant buikpijn gedurende 5 uur na het eten van een vette maaltijd.
6. 28-jarige G2P1 met 25 weken zwangerschap glijdt uit en valt op ijs, waarbij ze haar enkel verdraait en op haar billen landt. Ze heeft pijn aan haar enkel zonder misvorming.

Tabel 2. Richtlijnen voor de triage van verloskundige patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden (aangepast van de richtlijnen van de spoedeisende hulp van de University of Michigan Hospitals and Health Centers)

Alle patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden moeten een triage-evaluatie ondergaan en worden gedocumenteerd vóór de overdracht van de bevalling

Zwangere patiënte met	Stroom van verantwoordelijkheid van zorg
I. Trauma Elke dracht met letsel. Alle zwangere traumapatiënten >20 weken dracht met enig letsel (met uitzondering van klein trauma aan de distale ledematen) worden op de SEH geëvalueerd met onmiddellijke OB-consult ter plaatse Opmerking: Traumaclassificatie is gebaseerd op het letsel van de moeder	Evalueer op de SEH met onmiddellijk OB-consult Bel de operator van de pagina om de “geboortecentrumgroepspagina” te activeren met bericht: “OB chef naar ED voor OB trauma” Antenatale foetale monitoring verplicht voor alle zwangere trauma >20 weken Bel L&D en breng hen op de hoogte van patiënt en vraag om kind te monitoren
II. Spoedeisende verloskundige problemen Aanstaande bevalling: weeën met minder dan 5 minuten tussenpoos of gescheurde vliezen Perimortem keizersnede Vaginale bloeding gerelateerd aan zwangerschap, met instabiele vitale functies Opmerking: Als contact wordt opgenomen voordat de patiënt in het ziekenhuis aankomt, stuur ambulance dan naar geboortecentrum	Gevalueerd op ED met onmiddellijk OB consult Bel operator om geboortecentrum groepspagina te activeren met bericht: “OB chef naar SEH voor op handen zijnde bevalling”; “OB chef naar SEH voor keizersnede”; of “OB chef naar SEH voor OB-hemorragie” Page geboortecentrum triage RN met aankomsttijd en patiëntinformatie
III. Zwangerschapsgerelateerde hoofdklacht: ≥13 weken zwangerschap Vaginale bloeding Lekken van vocht consistent met gescheurde vliezen Pijn consistent met weeën van de baarmoeder (bijv, midline pijn in onderbuik 5-10 minuten van elkaar)	Triage direct naar geboortecentrum, tenzij stabilisatie vereist op ED ED triage RN zal geboortecentrum triage RN oppiepen om verslag te geven en te informeren over naderende aankomst van patiënt Patiënt naar geboortecentrum met ED tech of RN, op basis van de toestand van de patiënt Als stabilisatie vereist is, roep de operator op om de geboortecentrum groepspagina te activeren met bericht: “OB chef naar ED voor OB assistentie”
IV. Medische klacht niet gerelateerd aan zwangerschap:	Beoordeling op de SEH Telefonisch consult met hoofdassistent OB of oproepbare GYN-assistent indien OB niet beschikbaar is
V. Medische klacht die geen verband houdt met de zwangerschap: >20 weken zwangerschap	In geval van hart- of ademhalingsstoornissen: evaluatie op de SEH Telefonisch consult met hoofdassistent OB of oproepbare GYN-assistent indien OB niet beschikbaar Foetale bewaking verplicht In geval van geen hart- of ademhalingsstoornissen: kan worden gezien op de SEH EH-triage RN voor telefonisch overleg met OB-hoofdassistent om overplaatsing naar geboortecentrum te bespreken
VI. Bloedingen/krampen, hyperemesis gravidarum:	Beoordeling op de SEH met gynaecologisch consult Page GYN-arts indien nodig Noodgesprek met OB-zorgverlener
VII. Mogelijke of actieve waterpokken Opmerking: Breng chirurgisch masker aan op patiënt bij aankomst op ED	L&D services REQUIRED (Indien op handen zijnde bevalling, volg II hierboven) Meld aan de RN van het geboortecentrum dat de patiënt uitslag heeft en aan het bevallen is Neem aan de RN van het geboortecentrum dat de patiënt uitslag heeft en aan het bevallen is De RN van het geboortecentrum zal de L&D-kamer klaarmaken en de chef-bevalling op de hoogte brengen ED RN vervoert direct naar L&D-kamer L&D-diensten NIET vereist-evaluatie op ED Telefonisch overleg met oproepbare GYN-arts
VIII. Patiënt	Evalueren in geboortecentrum triage
IX. Patiënt >6 weken postpartum	Evalueren in ED Triage RN van geboortecentrum zal hoofd RN van ED op de hoogte stellen om verslag uit te brengen en aankomst van patiënt door te geven