Conclusiones y trabajo futuro
Se ha demostrado que el uréter no funciona como una bomba peristáltica sinusoidal del tipo descrito en . Sin embargo, se ha demostrado que es posible encontrar, a partir de un análisis más general, una forma para el uréter capaz de producir urometrogramas en buen acuerdo con las observaciones. Además, en dicho análisis, la forma del uréter es compatible con las observaciones. También se ha demostrado que cantidades como la presión máxima registrada, la tasa de flujo de orina y la frecuencia y velocidad de la onda contráctil están interconectadas. Esto explica por qué las correlaciones con cualquiera de estas cantidades no son posibles si no se controlan todas las demás cantidades pertinentes.
A partir de la discusión presentada en las secciones anteriores, ahora es posible dar el siguiente relato de los acontecimientos mientras seguimos una onda peristáltica en su movimiento desde el riñón hasta la vejiga urinaria (véase la Fig. 6, en la que se han reproducido por separado las Figs. 4b y c). Nos concentraremos en una onda completa, que para la discusión haremos que comience y termine aproximadamente en la mitad del charco de orina. Supongamos ahora que tenemos una sonda colocada en el eje de la estación A mientras la onda peristáltica se mueve hacia abajo. Comencemos a medir el tiempo cuando la punta del catéter que registra la presión está en el punto O, cuando un cronómetro indica cero. Observemos entonces lo que ocurre a medida que el uréter se desplaza hacia abajo. En el punto O y en el momento cero, la presión registrada es la presión de reposo. A medida que pasa el tiempo, el uréter se desplaza en la dirección indicada por las flechas, pero la presión permanece inalterada hasta que la sección transversal B llega a O. Este es el momento en que se produce el inicio de la oclusión grave. A medida que el punto B se desplaza más allá del catéter en el punto O, la presión aumenta con bastante rapidez hasta llegar a ser máxima en la estación C; luego desciende rápidamente y se vuelve casi igual a la presión de reposo cuando el lumen ha alcanzado su diámetro mínimo en el punto D. A partir de ahí, el uréter se relaja y la presión se mantiene igual a la de reposo. En la Fig. 6 se observa que el punto de máxima presión se percibe mucho después de que haya pasado el charco de orina, y ésta es una constatación teórica que sólo un cuidadoso registro simultáneo de las presiones y de la geometría puede corroborar.* Para ser más precisos, a partir de la Fig. 6 el tiempo entre los puntos B y C es de unos 4 s; el tiempo entre C y D es de unos 2 s.
Fig. 6. Esta figura es la misma que la Fig. 4b y c pero con diferentes anotaciones para exhibir la relación entre el comportamiento cinemático y fluidomecánico del uréter.
El hecho de que el diámetro mínimo del uréter ocluido se haya encontrado teóricamente en alrededor de 150 del tamaño medio del uréter (digamos, 0.05 mm), cuando sabemos que el catéter es mucho más grande (un catéter de French 3 tiene un diámetro de aproximadamente 1 mm), no es motivo para dudar de este modelo porque, como se ha explicado anteriormente, el tamaño de 0,05 mm no es el diámetro físico real del uréter en el punto de máxima oclusión, sino que es un diámetro hidráulico equivalente, que ofrece la misma resistencia con la configuración real más complicada del uréter en forma de estrella. En este modelo teórico, el uréter está mojado en todas partes, pero está claro que la cantidad de orina en la sección transversal casi ocluida entre B y D es muy pequeña en comparación con la cantidad en la piscina de orina principal. Por lo tanto, es una suposición segura afirmar que cada onda peristáltica transfiere la cantidad de orina que se encuentra en cada piscina. El volumen de la piscina, entonces, es el que dependerá de la cantidad de flujo de orina, pero en lo que respecta al urometrograma, la consideración importante no es el volumen de la piscina sino la forma del uréter entre B y D; en otras palabras, la forma del uréter durante la fase inicial de contracción y la fase final de dilatación no juega ningún papel en el urometrograma, ya que las presiones correspondientes en esos puntos son las mismas que la presión de reposo. Este es el panorama tal y como surge desde el punto de vista de la mecánica de fluidos, suponiendo que conocemos el comportamiento cinemático y geométrico de la onda peristáltica. Será de gran interés discutir este comportamiento y estos hallazgos con respecto a la elasticidad del uréter, pero esto está fuera de la competencia del presente autor.
Teniendo en cuenta lo anterior, se propone el siguiente mecanismo para la transferencia de orina, como ya se sugirió en . Para que la orina pueda pasar a través de la unión ureterovesical, es importante que haya altas presiones en su proximidad. Dado que hemos comprobado que la pmax sólo puede percibirse localmente alrededor de una constricción, la onda contráctil debe aparecer muy cerca de la unión ureterovesical para que ésta funcione con capacidad de descarga. Cuando la onda peristáltica actúa lejos de esta unión, la elasticidad del uréter es capaz de acomodar la orina que se desplaza lejos del punto de constricción sin necesidad de aplicar una presión considerable en el punto de la unión. Cuando la onda de contracción actúa cerca de la unión, no hay suficiente longitud para acomodar elásticamente la cantidad de orina desplazada en la dirección distal, y como resultado, se desarrollarán altas presiones para superar la resistencia de la unión.
También es obvio que, en principio, la gravedad no es necesaria para el proceso de descarga. Pues, si consideramos a un hombre en posición invertida, se observará la siguiente secuencia de acontecimientos si se parte de un tracto urinario superior completamente vacío. A medida que la orina es descargada desde los cálices hacia la pelvis renal, las ondas contráctiles elevarán muy poca orina, si es que la hay, hacia la unión ureterovesical. A medida que se produzca más orina, el uréter se llenará por necesidad y entonces la onda peristáltica actuará de la manera descrita anteriormente.
Por otra parte, la presión máxima normal de unos 25 mm Hg desarrollada en un urometrograma corresponde a una presión de agua de unos 33 cm, que resulta ser aproximadamente la longitud del uréter . Esto significa que la presión máxima puede sostener, a grandes rasgos, la columna de orina que se encuentra en el interior de un uréter. La única adversidad proviene del hecho de que se necesita un exceso de presión suficiente en la unión ureterovesical para poder abrirla. De ello se deduce que una gran cantidad de orina en el uréter no pasará a través de la vejiga urinaria a menos que el uréter sea capaz de desarrollar de forma continua presiones máximas considerablemente superiores a 25 mm Hg, digamos 75 mm Hg. Por otra parte, los efectos secundarios resultantes de la posición invertida podrían impedir el desarrollo de presiones tan elevadas.
Ahora examinaremos una situación en la que hay ausencia de gravedad. En vista de lo expuesto anteriormente, es obvio que se espera que el uréter funcione como lo hace en condiciones normales, excepto que habrá una tendencia a la formación de cálculos porque el tiempo de residencia de la misma cantidad de orina será mayor. Prueba de ello es la tendencia bien establecida de los pacientes a formar cálculos cuando están confinados en la cama durante mucho tiempo. Así, en todos los casos, incluso en el vuelo espacial en ausencia de gravedad, el mecanismo sugerido aquí para la función del uréter permanecerá inalterado porque la gravedad no es esencial para el proceso, aunque la falta de ella creará los efectos secundarios mencionados.
El presente trabajo sugiere una serie de experimentos. El más obvio e importante es combinar la urometría con la observación radiográfica, realizando simultáneamente todos los registros necesarios para que se midan todas las siguientes magnitudes a medida que varían con respecto al tiempo: la presión, la geometría del lumen, la velocidad de la onda de frecuencia de la onda peristáltica y la cantidad de orina descargada. Así será posible, suponiendo que esta información se proporcione para una variedad de uréteres y condiciones, comprobar todas las ramificaciones de las teorías presentadas aquí. Se debería poder establecer una relación matemática universal para el uréter que podría ser útil en las observaciones clínicas. Los problemas de las ondas retrógradas y del reflujo son también importantes, pero su investigación ya ha comenzado.
Debería hacerse un trabajo adicional para comprender el mecanismo de la onda peristáltica, que, como ahora se cree ampliamente, depende de la actividad electroquímica del músculo del uréter. También podría ser importante el acoplamiento de la elasticidad del uréter con el flujo de fluido en la vecindad de la unión ureterovesical, un problema que no se ha considerado aquí.