Discusión

Según los resultados de este estudio parece existir una asociación entre la carga física y la osteoartrosis de cadera entre las mujeres. Cuando se consideran también las actividades deportivas, los hallazgos indican una relación dosis-respuesta entre la carga física y la osteoartrosis de cadera.

Cuidado con los casos

La base del estudio comprendía una población geográficamente definida principalmente dentro de las zonas occidentales de Suecia. Estas áreas fueron seleccionadas por la razón de que allí se disponía de un subregistro bien definido que comprendía mujeres con osteoartrosis primaria de cadera y que se incluían tanto áreas urbanas como rurales y una amplia gama de industrias. Hay muchos hospitales en la zona y la posibilidad de operar fue buena durante el periodo de estudio. Los casos de prótesis totales de cadera realizados por osteoartrosis primaria de cadera se identificaron a través del Registro Nacional de RTC, gestionado por uno de los autores (HM). La tasa de notificación al registro es buena, según los estudios de validación continua.28 A pesar de ello, es posible que algunos casos no se hayan notificado al registro. Sin embargo, no es probable que estos casos perdidos estén relacionados con el estado de exposición. En cuanto al diagnóstico, todos los pacientes habían sido sometidos a una investigación especial y, sobre esta base, habían sido clasificados como portadores de osteoartrosis primaria. La posible clasificación errónea del diagnóstico probablemente no sea diferencial con respecto al estado de exposición. Además, es poco probable que las mujeres fueran seleccionadas o excluidas de la operación en función de su exposición en el trabajo y en el hogar hasta los 50 años. Los «trabajos pesados» en el sentido tradicional no son comunes entre las mujeres en Suecia y muchas de las exposiciones, como las tareas físicamente exigentes no ocupacionales, fueron reportadas desde los primeros años de vida. En resumen, es poco probable que los casos no identificados o mal diagnosticados estén relacionados con el estado de exposición hasta los 50 años de las mujeres. Esto implica que cualquier clasificación errónea de la enfermedad que pudiera haberse producido sería de tipo no diferencial, lo que llevaría las estimaciones del RR hacia el valor nulo.

SITIOS DE SELECCIÓN

La tasa de participación fue elevada tanto entre los casos como entre los controles. Como era de esperar, el número fue mayor en el grupo de mujeres con reemplazo total de cadera. Sin embargo, el 89% de los controles fueron entrevistados y el 82% participó en toda la investigación. La información obtenida por entrevista sobre la ocupación, la situación familiar y el estado general de salud entre el 8% que no devolvió sus cuestionarios no difirió sustancialmente de la obtenida entre las que respondieron al cuestionario.

Un pequeño número no quiso participar, no pudo ser localizado por teléfono o estaba demasiado enfermo para responder (5% entre los casos y 11% entre los controles). Las exposiciones entre estas negativas podrían, por supuesto, haber diferido de las de los participantes en ambas direcciones y, por lo tanto, podrían haber influido en las estimaciones del RR de diferentes maneras. Como el número de personas que no respondieron fue relativamente pequeño, el impacto en los resultados se considera limitado.

MISCLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

En la investigación epidemiológica los datos longitudinales continuos sobre la exposición son importantes pero muy difíciles de obtener, especialmente en lo que respecta a un trastorno como la osteoartrosis de cadera, con un período de inicio probablemente largo. Para estos casos, las evaluaciones de la exposición y los cambios en la exposición de hace muchos años pueden ser de interés tanto en lo que respecta a la causalidad como a la comprensión de los efectos modificadores en el trastorno estudiado, así como en la gravedad del trastorno y sus consecuencias.33

En la mayoría de los estudios epidemiológicos tenemos, por tanto, que confiar en las evaluaciones retrospectivas de la exposición basadas en cuestionarios o entrevistas. La validez y la fiabilidad de los datos recogidos dependen de la precisión del diseño del estudio, de la calidad de los cuestionarios y de las preguntas formuladas. El instrumento nunca puede ser perfecto y es imposible evitar un cierto grado de clasificación errónea.

Recordar cada exposición en la vida y muy atrás en el tiempo es difícil. En las evaluaciones de la carga física de este estudio hemos utilizado estimaciones de exposición hasta los 50 años. Por otros informes sabemos que las exposiciones cercanas al periodo de investigación se recuerdan mejor que las lejanas en el tiempo. La información facilitada por las mujeres en relación con las horas pasadas en diferentes posiciones, el número de escaleras subidas, los kilogramos levantados, etc., se dividió en tres clases de exposición: baja, media y alta. La clasificación errónea no diferencial a causa de las deficiencias de memoria que con toda seguridad se produjeron en el estudio conduciría a una dilución de los RR en el grupo de alta exposición. En el grupo con exposición media, el sesgo en las estimaciones de los RR podría haber ido en ambas direcciones. Sin embargo, los riesgos en el grupo de exposición media fueron casi invariablemente más bajos que en el grupo de alta exposición, lo que indica una relación dosis-respuesta. Si hubiera habido una clasificación errónea sustancial, la tendencia de respuesta a la dosis no habría sido tan clara.

A la mayoría de los investigadores les preocupa la clasificación errónea diferencial de la exposición. Este sesgo puede producirse si los casos y los referentes recuerdan su exposición de forma diferente. La cuestión de si se ha producido una clasificación errónea diferencial es complicada y, en la mayoría de los casos, imposible de responder. En unos pocos estudios se ha comparado la información retrospectiva sobre la exposición con la información original, pero no está claro si esta información original es verdadera y válida.

En un estudio sueco sobre el consumo de cigarrillos 10 356 personas que, en un cuestionario postal en 1963, informaron de que fumaban se les volvió a hacer preguntas idénticas en 1969 sobre sus hábitos de fumar en la actualidad y en 1963.34 En relación con la información original sobre el tabaquismo, la información retrospectiva mostró una fuerte tendencia a sobreestimar el consumo previo de cigarrillos entre los sujetos que habían aumentado su consumo de cigarrillos y a subestimar el consumo previo entre los que lo habían disminuido. Los sujetos con hábitos inalterados mostraron un alto nivel de concordancia entre la información original y la retrospectiva. La cohorte de ese estudio también fue objeto de seguimiento hasta 1979 en relación con la aparición de cardiopatía isquémica y cáncer de pulmón. A continuación se calcularon los RR de muerte asociados al tabaquismo evaluados a partir de la información original y retrospectiva. Los RR no difirieron sustancialmente cuando se utilizaron estas diferentes fuentes de datos de exposición. Sin embargo, existe un riesgo en el uso de datos retrospectivos si la información sobre el resultado de la enfermedad se obtiene mucho después de la aparición de la misma. En ese caso, los casos pueden haber cambiado sus hábitos en mayor medida que los no casos, lo que lleva a la introducción de un error de clasificación diferencial. Si un patrón similar es cierto para el recuerdo de la carga física, aquellos con osteoartrosis de cadera probablemente habrían disminuido su carga física, causando una subestimación de los RR.

Otros estudios en los que se ha comparado la información sobre la exposición con la información retrospectiva han considerado los hábitos dietéticos en relación con el cáncer de intestino.3536 En estas investigaciones se puede observar el mismo patrón que para el tabaquismo. Las personas que han cambiado sus hábitos en el periodo entre las recopilaciones de datos tienden a sobreestimar o subestimar su exposición anterior dependiendo de la dirección en la que hayan cambiado sus hábitos.

Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios sobre el posible sesgo de recuerdo en las investigaciones epidemiológicas de los factores de riesgo de los trastornos musculoesqueléticos.

Factores de confusión

La edad, el índice de masa corporal a diferentes edades, el número de hijos, el tabaquismo, la terapia hormonal y las actividades deportivas se consideraron como posibles factores de confusión y se tuvieron en cuenta en el análisis. Hasta donde sabemos, no hay otros factores de confusión potenciales conocidos.

En conclusión, como se ha demostrado previamente en los hombres, las cargas mecánicas durante la actividad laboral parecen ser un factor de riesgo para desarrollar artrosis de cadera también en las mujeres. Las estimaciones de riesgo son algo menores en las mujeres, pero las tendencias son similares. Las diferencias observadas en las estimaciones de RR entre hombres y mujeres pueden representar una diferencia real, ya que las mujeres en general están menos expuestas a la carga física. Otra explicación puede ser que los contrastes de exposición eran menores en las mujeres y que muy pocas mujeres no estaban expuestas. Entre los hombres, en un estudio similar27 , el número de no expuestos era mucho mayor. Una tercera explicación posible es que las mujeres pueden ser menos capaces de estimar las diferentes exposiciones físicas que los hombres, lo que lleva a una mayor clasificación errónea no diferencial de las exposiciones y, por tanto, a un RR diluido.

Si la asociación entre la carga física y la osteoartrosis de cadera en las mujeres observada en este estudio es causal, pueden calcularse las fracciones etiológicas para las diferentes exposiciones.37 La fracción etiológica o atribuible para una determinada exposición es la proporción de casos que podrían evitarse si los sujetos expuestos no estuvieran expuestos. La fracción etiológica puede considerarse como una medida del potencial preventivo máximo. Las fracciones etiológicas calculadas que se presentan en la tabla 4 superan ligeramente el 50% en el caso de las mujeres con RTC con una alta exposición a saltos, subidas de escaleras y tareas de carga física no ocupacional. Así pues, el potencial preventivo relativo a la carga de trabajo físico parece considerable.

.