Introducción
Los bebés de bajo peso al nacer a término (bebés que nacen con un peso <2.500 g, entre 37 y 42 semanas completas de gestación) siguen siendo frecuentes y se encuentran entre los problemas de salud materno-infantil en los países en desarrollo, incluida Tailandia. Una encuesta realizada en 138 países de ingresos bajos y medios en 2010 reveló que había 10,6 millones de bebés con BPN a término entre 120,5 millones de nacidos vivos (8,8%), la mayoría de ellos en Asia.1 En Tailandia, la prevalencia de bebés con BPN era del 16,0%, entre los cuales el 7,0% eran BPN prematuros y el 9,0% eran BPN a término.2
La mayoría de los bebés con BPN a término son pequeños para la edad gestacional (PEG) (bebés con un peso al nacer inferior al décimo percentil),1 lo que aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, incluida la asfixia perinatal, el síndrome de aspiración de meconio, la hipotermia, la hipoglucemia y la policitemia,3,4 y el aumento de la morbilidad a largo plazo, que incluye un desarrollo mental y psicomotor deficiente,4,5 la cardiopatía coronaria, la diabetes de tipo 2 y la hipertensión y el ictus en la edad adulta.6 Cualquier proceso de cribado para detectar a las mujeres embarazadas con probabilidades de dar a luz a bebés con BPN a término puede reducir estas morbilidades y mortalidades.
La medición de la altura fetal (HF) sigue siendo una herramienta sencilla para controlar y cribado de los bebés con BPN a término, especialmente en entornos en los que no se dispone de ecografía, ya que es una medida aproximada del tamaño o el peso fetal.7,8 Se sospecha que existe una anomalía cuando la HF no coincide con la obtenida en un embarazo normal para la edad gestacional (EG) dada. También se sospecha cuando el patrón de crecimiento de la HF alcanza el límite inferior de la curva normal, como -1 desviación estándar (DE), -2 DE, quinto percentil, décimo percentil, y un patrón desacelerado o estable que indica que el feto puede ser PEG o puede tener una restricción del crecimiento intrauterino8,9 que conduce a recién nacidos a término con BPN.
Estudios anteriores mostraron que la PEG o la restricción del crecimiento intrauterino podían detectarse al aplicar la tabla de crecimiento de la HF estándar en cada visita de atención prenatal (AP).10-12 El crecimiento de la HF era dinámico y estaba altamente correlacionado con el contenido uterino, incluyendo el feto, la placenta y el líquido amniótico, pero se correlacionaba principalmente con el tamaño del feto.3 Por lo tanto, se utilizaron mediciones seriadas de la HF para comparar el crecimiento individual de la HF con la tabla de crecimiento estándar de la HF a lo largo de todo el embarazo.
Los estudios sobre la medición de la HF en el pasado se centraron principalmente en el desarrollo de la curva de crecimiento «normal» de la HF apropiada para la región geográfica.13,14 Ningún estudio se centró en el «patrón» de la curva de crecimiento de la HF como indicación de un crecimiento fetal anormal. El presente estudio investiga los patrones de la curva de crecimiento de la HF en mujeres embarazadas con bebés a término con bajo peso al nacer en comparación con la curva de crecimiento de la HF estándar para las mujeres tailandesas.14
Sujetos y métodos
Sujetos
Se recopilaron datos retrospectivos de mujeres embarazadas con bebés de bajo peso a término (nacidos con un peso de <2.500 g, entre 37 y 42 semanas completas de gestación) que asistieron al CNA y dieron a luz en los cuatro hospitales generales gubernamentales del norte de Tailandia entre 2009 y 2011. Se excluyeron del inicio de la cohorte los extranjeros, los grupos minoritarios, las mujeres que acudieron por primera vez al CNA después de las 20 semanas de gestación, la AG no fiable y el embarazo gemelar.
La determinación de la edad gestacional
se verificó mediante: 1) primer día de la última menstruación (FUR) en los casos de menstruación regular, recuerdo preciso para la FUR, y tamaño del fondo uterino bien correlacionado con la EG, o FUR-GA era <1 semana diferente de la ecografía; y 2) la ecografía se realizó en la primera mitad del embarazo en caso de FUR no recordada, y HF no correlacionada con la FUR-GA o >1 semana diferente.
Medición de la altura del fondo uterino
Las mediciones de la HF en los cuatro escenarios se basaron en la práctica rutinaria de atención recomendada por la División de Salud Materno-Infantil, del Ministerio de Salud Pública de Tailandia, y se registraron en centímetros con cinta métrica no elástica desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta la parte superior del fondo uterino, o en sentido inverso. Todas las mediciones fueron realizadas por enfermeras o médicos experimentados con al menos 2 años de experiencia en CNA, con el fin de minimizar el error de medición y el sesgo.
Curva de crecimiento de la altura del fondo uterino estándar para las mujeres tailandesas
La curva de crecimiento de la altura del fondo uterino estándar para las mujeres de la parte norte de Tailandia se desarrolló a partir de un embarazo normal de un solo feto basado en la FUM y/o en la datación por ultrasonido informada y publicada anteriormente.14
En el proceso de cribado, la medición del FH se trazó en la curva de crecimiento del FH estándar mostrando las líneas de los percentiles 10, 50 y 90 en cada visita al CNA a lo largo del embarazo.
Los criterios para el cribado fueron los siguientes: 1) el tamaño y el crecimiento del feto pueden ser «normales» si la HF estaba dentro de la línea del percentil 10 y 90 y la tasa de crecimiento era un incremento regular a lo largo del embarazo; y 2) el feto puede ser más pequeño que la EG o con un crecimiento intrauterino lento si la HF estaba por debajo de la línea del percentil 10 o la tasa de crecimiento se desaceleraba o se estancaba, fuera o no inferior al percentil 10.
Recogida de datos y fuentes de datos
El peso al nacer en gramos, el primer día de la FUM, el informe de la ecografía, la FH en centímetros y las características generales se extrajeron de los registros del CNA, el registro del parto y los registros médicos relacionados.
Análisis estadístico
Las mediciones de HF obtenidas en los cuatro entornos se estandarizaron para que correspondieran a los sujetos utilizados en el desarrollo de la curva de crecimiento de HF estándar para las mujeres tailandesas.
Las características del grupo índice (mujeres embarazadas con bebés de bajo peso al nacer a término) y del grupo estándar (embarazo normal de una sola mujer utilizado para desarrollar la curva de crecimiento de HF estándar para las mujeres tailandesas) se presentaron como medias, DE, y frecuencias y porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron con pruebas t independientes o pruebas de probabilidad exacta. Un valor P <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Las mediciones seriadas de HF de las mujeres embarazadas con bebés de bajo peso al nacer se compararon con la curva de crecimiento de HF estándar para las mujeres tailandesas durante todo el embarazo. Los patrones de crecimiento fueron resumidos por tres investigadores del equipo. Se informaron las frecuencias observadas para cada patrón reconocido.
Aprobación ética
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chiang Mai, Chiang Mai, Tailandia, y por los comités de ética de la investigación de los cuatro hospitales.
Resultados
Un total de 2.351 mujeres embarazadas asistieron a los centros de atención prenatal y dieron a luz en los cuatro entornos durante el período del estudio. Hubo 75 mujeres embarazadas con bebés a término con bajo peso al nacer que cumplían los criterios de elegibilidad. El peso medio al nacer del grupo índice fue de 2.350,8±130,5 g. La estatura materna, el peso pregestacional, el aumento de peso total, el aumento de peso gestacional dentro de las recomendaciones del Instituto de Medicina15 y la EG al nacer del grupo índice fueron significativamente menores que los del grupo estándar (Tabla 1). Los parámetros, la edad materna, el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, la paridad, la AG en la primera visita prenatal y el sexo del bebé fueron similares (Tabla 1).
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Tabla 1 Características de los sujetos del estudio |
Patrones de la curva de crecimiento de la FH para mujeres embarazadas con bebés a término con BPN
Las mediciones seriadas de la FH de 75 mujeres embarazadas con bebés a término con BPN frente a la curva de crecimiento de la FH estándar para mujeres tailandesas a lo largo del embarazo revelaron seis patrones de la curva de crecimiento de la FH. En la figura 1 se muestran ejemplos de los seis patrones. Las características de las mujeres embarazadas para cada patrón se muestran en la Tabla 2.
- Patrón I (n=17, 22,7%): los FH estaban alrededor o por debajo del décimo percentil durante todo el embarazo (Figura 1A).
- Patrón II (n=19, 25.3%): los FH estaban alrededor o por debajo del décimo percentil al principio de la AG y se reanudaron a un nivel normal después, luego se desaceleraron o se estancaron hasta antes del parto, momento en el que estaban por debajo del décimo percentil (n=16, 21.3%) o por encima del décimo percentil (n=3, 4,0%) (Figura 1B).
- Patrón III (n=17, 22.7%): las HF se encontraban entre el percentil 50 y el 90 a principios de la AG, luego se desaceleraron o se estancaron hasta antes del parto, momento en el que estaban por debajo del percentil 10 (n=15, 20,0%) o por encima del percentil 10 (n=2, 2,7%) (Figura 1C).
- Patrón IV (n=6, 8.0%): los FH se encontraban entre el percentil 50 y el 90 a principios de la AG, luego se desaceleraron o se estancaron hasta quedar por debajo del percentil 10 (n=3, 4,0%) o por encima del percentil 10 (n=3, 4.0%), pero se reanudaron hasta un nivel normal después (Figura 1D).
- Patrón V (n=6, 8,0%): las HF se situaron entre el percentil 10 y el 90 durante todo el embarazo, excepto en una visita antes o en el momento del parto, cuando la HF estuvo por debajo del percentil 10 (Figura 1E).
- Patrón VI (n=10, 13,3%): las HF estuvieron entre las líneas del percentil 10 y 90 durante todo el embarazo (Figura 1F).
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Tabla 2 Características de las embarazadas para seis patrones de curva de crecimiento de la altura del fondo uterino (n=75) |
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Figura 1 Ejemplo de los patrones de la curva de crecimiento FH de seis mujeres embarazadas seleccionadas con bebés a término con BPN frente a la curva de crecimiento FH estándar para mujeres tailandesas. |
Discusión
La curva de crecimiento FH estándar para las mujeres tailandesas con líneas de percentil 10, 50 y 90 se suponía que era una herramienta sencilla para monitorizar el crecimiento fetal y para detectar la sospecha de un crecimiento intrauterino anormal. Los fetos pequeños o con una tasa de crecimiento intrauterino lenta deben reconocerse por una desviación del crecimiento FH de las normas, como muestra tanto el patrón de crecimiento como el momento en el que se detectó la anomalía.
Los hallazgos sugirieron seis patrones diferentes de la curva de crecimiento FH observados en mujeres embarazadas con bebés a término con BPN. Cada patrón puede tener explicaciones diferentes o similares, como se indica a continuación.
Patrón I
Es probable que el feto sea pequeño durante todo el embarazo. Esto puede reflejar influencias genéticas y constitucionales, como madres con una complexión corporal pequeña y madres que han sido PEG o que han dado a luz a bebés con BPN, lo que da lugar a un bebé «constitucionalmente» o «natural» pequeño con un crecimiento por lo demás normal.16,17 También puede reflejar factores de riesgo para los bebés con BPN a término desde el principio del embarazo, como nulíparas, adolescentes, bajo peso pregestacional, bajo IMC o talasemia, combinados con un bajo aumento de peso gestacional, anemia durante el embarazo o una placenta anormal que provocó un suministro insuficiente de nutrientes y oxígeno al feto y dio lugar a una restricción del crecimiento intrauterino.17-19 Las embarazadas de este patrón tenían una edad, un peso pregestacional, un IMC pregestacional y un aumento de peso gestacional más bajos que las de los patrones II-VI (Tabla 2).
Patrón II
Es probable que el feto sea pequeño al principio del embarazo, lo que puede deberse a factores de riesgo para los recién nacidos a término con BPN, como una madre pequeña, nulípara, bajo IMC, desnutrición materna o enfermedades que provocan hipoxemia, como el asma o la talasemia. El suministro de nutrientes y oxígeno al feto puede mejorar gracias a una mejor nutrición20 o a condiciones subyacentes controlables9 , lo que resulta en la reanudación de los niveles normales. Los nutrientes, especialmente la glucosa, pueden ser insuficientes en el último trimestre,3 y el bajo aumento de peso gestacional, el estrés psicosocial o la función anormal de la placenta17,21 pueden conducir a la desaceleración del crecimiento observada al final del embarazo.
Patrón III
Es probable que el feto sea normal al principio del embarazo. La tasa de crecimiento puede estar desacelerada por causas tardías para los bebés con BPN a término, como enfermedades vasculares, anemia durante el embarazo, separación parcial de la placenta, trombosis de la arteria interválica o espiral, o infartos de la placenta que conducen a insuficiencia uteroplacentaria o hipoxemia,19,22 combinadas con una mala nutrición materna, especialmente en el tercer trimestre, o un bajo aumento de peso gestacional que conduce a la desnutrición fetal.17,18
Patrón IV
Es probable que el feto sea normal al principio del embarazo. Las causas tardías de los bebés a término con bajo peso al nacer desaceleran el crecimiento, pero se corrigen o se interviene, provocando la reanudación del ritmo de crecimiento, pero son insuficientes para alcanzar las normas. Otras causas de HF más grande que el tamaño real del feto al final del embarazo pueden observarse cuando hay un volumen excesivo de líquido amniótico, una posición fetal anormal o una pelvis anormal.23
Patrón V
Es probable que el feto sea normal durante todo el embarazo. Puede encontrarse insuficiencia uteroplacentaria cerca del término.24 Como el aumento de peso del feto más allá de las 34 semanas debe ser de 30-35 g/día o 210-245 g/semana,3 la tasa por debajo de esto puede dar lugar a un PC a término <2.500 g.
Patrón VI
Como la FH es sólo una medida sustitutiva del tamaño fetal, no refleja sólo el tamaño del feto, sino que puede estar influida por la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto, la forma del cuerpo y los tipos de pelvis.23 Además, una curva de crecimiento FH estándar derivada de todas las mujeres embarazadas puede no ser apropiada para las mujeres con un IMC bajo o alto,25 lo que provoca una falsa clasificación.
De los seis patrones propuestos, había cuatro patrones (patrones I-IV) que pueden utilizarse como directrices para detectar a los bebés con BPN a término desde el principio del embarazo (78,7%), y un patrón (patrón V) que puede utilizarse para detectar la condición sólo antes o en el momento del parto (8,0%). El otro patrón (patrón VI) no detectó dicha condición (13,3%).
En el patrón VI, en el que la curva de crecimiento de la HF no indicó ninguna anomalía, deben explorarse otros factores que contribuyan a una HF falsamente grande, como las mujeres con un IMC >35 kg/m2, lo que puede llevar a una medición inexacta, fibromas grandes o polihidramnios. En estos casos, pueden ser necesarias otras investigaciones, como las mediciones ecográficas seriadas, el Doppler de la arteria uterina o el Doppler de la arteria umbilical.9,26 Además, la aplicación de una curva de crecimiento de la HF que sea más específica para las personas puede ser más adecuada en las mujeres embarazadas con bajo peso o con sobrepeso y obesidad.25
Los patrones de la curva de crecimiento de la HF en las mujeres embarazadas con bebés a término con bajo peso al nacer, comparados con la curva de crecimiento de la HF estándar para las mujeres tailandesas, pueden reflejar el tamaño y el crecimiento del feto en diferentes etapas del embarazo. Podría utilizarse como directriz o herramienta sencilla para controlar y detectar a los bebés con bajo peso al nacer, desde las primeras etapas del embarazo. Los casos detectados necesitan una intervención para reducir las complicaciones que pueden surgir de los bebés con bajo peso al nacer.
Aunque el presente estudio puede ser el primero en informar sobre los patrones de la curva de crecimiento del FH en mujeres embarazadas con bebés con bajo peso al nacer a término, sólo se llevó a cabo en mujeres que acudieron a la consulta de control prenatal en los cuatro hospitales generales gubernamentales del norte de Tailandia y con un número limitado de sujetos, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas con bebés con bajo peso al nacer a término fueron excluidas debido a un control prenatal tardío. La eficacia y el beneficio de utilizar este enfoque en el cribado de bebés con BPN a término deben ser verificados por futuros estudios antes de que se adopte en la práctica clínica rutinaria.
Conclusión
Los patrones de las curvas de crecimiento de la HF observados entre las mujeres embarazadas con bebés con BPN a término pueden utilizarse para identificar a las mujeres con probabilidad de dar a luz a bebés con BPN a término desde el principio del embarazo, durante el embarazo y el día del ingreso para el parto. Este tipo de cribado puede detectar futuros bebés con BPN a término en un 80%. Una intervención en los casos detectados por el cribado puede reducir la incidencia o disminuir las complicaciones en los fetos de <2.500 g. Se sigue recomendando la evaluación ecográfica en los casos con factores de riesgo que no pueden ser detectados por las mediciones de HF, o en los casos en que la medición de HF puede ser inexacta.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias a las autoridades de los hospitales de Nakornping, Lampang, Lamphun y Phayao por su permiso y apoyo en la obtención de datos; a la Facultad de Medicina de la Universidad de Chiang Mai por la subvención del estudio; y a la profesora asociada Dra. Sirianong Namwongprom, directora del Programa de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chiang Mai, por su revisión y valiosas sugerencias.
Divulgación
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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