Abstract
Objetivo. La obstrucción de la unión ureteropélvica (OTU) es una causa común de obstrucción ureteral sintomática. El objetivo de este estudio es evaluar el resultado de la pieloplastia laparoscópica en pacientes con OTU. Pacientes y métodos. Se analizaron retrospectivamente los informes médicos de 47 pacientes con OJOUP tratados con pieloplastia laparoscópica. Todos los pacientes fueron reclutados en nuestro centro en el periodo 2004-2011. Resultados. Se evaluaron 47 pacientes. La edad media fue de 36 años y la estancia media en el hospital de 3,6 días. 42 (79%) de los pacientes tenían dolor y 46 (98%) fueron diagnosticados de hidronefrosis. 19 pacientes (40%) tenían una función renal inferior al 40% del riñón afectado y el 49% tenían un drenaje renal deteriorado. Se encontró una mejora significativa postoperatoria en la puntuación del dolor y el drenaje de la gammagrafía renal en el 92% y el 47% de los pacientes, respectivamente. Se encontró una mejora de la función renal > 10% en 11 pacientes (23%); la función permaneció estable en 31 pacientes (66%) y se deterioró > 10% en 5 pacientes (11%). No se encontró correlación entre el sexo o la edad y el resultado. Conclusión. La pieloplastia laparoscópica para la OJOP conlleva el alivio del dolor y la conservación o mejora de la función renal en la mayoría de los pacientes. En general, la pieloplastia laparoscópica es un tratamiento eficaz para el OUP.
1. Introducción
La obstrucción de la unión ureteropélvica (OUP), ya sea idiopática, iatrogénica o debida a la compresión de vasos aberrantes, es un problema urológico frecuente. Si no se trata, la enfermedad puede causar insuficiencia renal, infección del tracto urinario, urolitiasis y otros síntomas como dolor.
El objetivo principal de la intervención es preservar o mejorar la función renal y aliviar los síntomas. La reconstrucción quirúrgica es el estándar de oro para el tratamiento y hay varias opciones para la intervención quirúrgica .
1.1. Manejo endourológico
Hoy en día el manejo endourológico se realiza mayormente como una endopelotomía ureteroscópica retrógrada. Sin embargo, el procedimiento puede realizarse como anterógrado percutáneo, ya sea como endopielotomía o endopieloplastia.
El procedimiento se realiza con una incisión lateral a través del uréter proximal obstruido utilizando un cuchillo frío o el láser de holmio. Alternativamente, la obstrucción puede dilatarse con un balón de alambre de cauterio.
1.2. Pieloplastia
Este manejo quirúrgico puede realizarse como cirugía abierta, laparoscópica o asistida por robot. La técnica se realiza disecando la parte del uréter y la pelvis renal con la obstrucción, espatulando después el uréter y realizando una anastomosis a la pelvis renal.
El abordaje estándar laparoscópico es transperitoneal, pero el procedimiento también puede realizarse mediante un abordaje retroperitoneal, un abordaje extraperitoneal anterior, un abordaje laparoendoscópico de cirugía única o un abordaje asistido por robot. El método más utilizado es la pieloplastia de Anderson-Hynes o uno de los métodos no desmembrados como la plastia Y-V de Foley. También pueden utilizarse métodos como la pieloplastia con colgajo en espiral de Culp-DeWeerd, el colgajo vertical de Scardino-Prince, la ureterotomía intubada de Davis y la ureterocalicostomía. La figura 1 muestra el enfoque laparoscópico.
1.3. Nefrectomía
Esta opción de tratamiento rara vez es el procedimiento de elección y sólo se utiliza cuando el riñón afectado no es funcional, el paciente tiene síntomas y no se prefieren otras opciones de tratamiento.
La pieloplastia es actualmente el tratamiento estándar para la mayoría de los casos de OUP. La tasa de éxito con las técnicas endourológicas es menor y ha demostrado no ser comparable con las de la pieloplastia.
Tradicionalmente, el procedimiento quirúrgico se realizaba como una pieloplastia abierta, pero desde el desarrollo de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, el estándar es ahora realizar el procedimiento por vía laparoscópica.
La Asociación Europea de Urología recomendó en sus directrices que la opción estándar de tratamiento debería ser la pieloplastia realizada por un enfoque laparoscópico .
En 2015 se realizaron en Dinamarca un total de 120 casos de pieloplastia, primaria como cirugía mínimamente invasiva.
El objetivo de este estudio es evaluar los síntomas subjetivos y el resultado objetivo en pacientes con OUP sometidos a una pieloplastia laparoscópica en nuestro centro.
2. Pacientes y Métodos
El estudio se realizó como un análisis retrospectivo de los informes médicos de los pacientes con OJOUP tratados con pieloplastia laparoscópica, utilizando la técnica desmembrada de Anderson-Hynes o una técnica no desmembrada como la Y-V o la plastia con colgajo. Todos los informes médicos se recogieron en nuestro centro: El Departamento de Urología del Hospital Universitario de Aalborg, entre 2004 y 2011.
Se evaluaron todos los pacientes con OUP, y sólo se incluyeron en este estudio los pacientes que se habían sometido a una pieloplastia ( = 56). Se excluyeron los pacientes que se sometieron a cirugía abierta, lo que dio como resultado un total de 47 pacientes.
Todos los pacientes incluidos tenían OUP, que se diagnosticó principalmente por síntomas subjetivos como dolor en el flanco, infección crónica del tracto urinario y urolitiasis, y el diagnóstico se confirmó mediante ureterografía intravenosa.
Las indicaciones para la cirugía fueron la OJOUP sintomática, como el dolor de costado, la infección del tracto urinario, el deterioro de la función renal, y/o la disminución de la función renal a lo largo del tiempo monitorizada en una gammagrafía renal con diuréticos.
Todos los pacientes que presentaban síntomas en el preoperatorio fueron sometidos a cirugía con inserción por cistoscopia de un stent doble J. Si el stent mostraba un efecto beneficioso sobre los síntomas, se consideraba la posibilidad de operar a los pacientes.
Todos los pacientes se sometieron a una cirugía laparoscópica con pieloplastia, bien como laparoscopia convencional o como procedimiento asistido por robot. La técnica quirúrgica de elección dependía del cirujano; sin embargo, en general, a todos los pacientes con vasos aberrantes se les realizó la pieloplastia mediante la técnica de Anderson-Hynes. Al resto de pacientes sin vasos aberrantes se les practicó la técnica de Anderson-Hynes, la técnica en Y-V o la plastia con colgajo, dependiendo del tamaño y la etología de la obstrucción y del cirujano.
Durante la cirugía se insertó de forma rutinaria un stent doble J en todos los pacientes; el stent se retiró durante el seguimiento.
En el seguimiento se evaluaron los síntomas subjetivos de los pacientes, así como el resultado objetivo, que se controló mediante ureterografía y gammagrafía renal.
3. Resultados
Se examinaron los informes médicos de un total de 56 pacientes sometidos a pieloplastia; se excluyeron 9 pacientes porque se les practicó un procedimiento abierto, lo que dejó 47 pacientes disponibles para la evaluación, 24 mujeres y 23 hombres. Los 47 pacientes se caracterizaron por su sexo, edad y estancia media en el hospital (tabla 1). En el momento de la cirugía, la edad de los pacientes oscilaba entre los 15 y los 73 años; la edad media era de 36 años.
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La estancia media en el hospital fue de 3,6 días, con un rango de 2 a 8 días.
Para evaluar el resultado tras la pieloplastia, se identificaron los síntomas postoperatorios y los hallazgos objetivos (Figura 2).
El 79% de los pacientes tenía síntomas subjetivos antes de la operación dominados por el dolor de costado. El 98% de los pacientes fueron diagnosticados de hidronefrosis en las imágenes preoperatorias. El 64% de los pacientes tenía una función renal del 45% del riñón afectado en la renografía, mientras que una función inferior al 40% se observaba en el 40% de los pacientes. El drenaje de la gammagrafía renal se encontró en el 49% de los pacientes.
La media de días hasta el seguimiento fue de 45,5 días con un rango de 18 a 151 días.
Los resultados tras la operación se presentan en la figura 3.
Se encontró una mejora significativa postoperatoria en la puntuación del dolor y el drenaje de la gammagrafía renal en el 92% y el 47% de los pacientes, respectivamente. Las imágenes postoperatorias mostraron una mejora en el 65% de los pacientes.
Se observó una mejora de la función renal superior al 10% en 11 pacientes (23%); la función se mantuvo estable en 31 pacientes (66%) y se deterioró un 10% en 5 pacientes (11%).
No se encontró correlación entre el sexo o la edad y el resultado de la operación.
Un paciente requirió repetir la pieloplastia debido a una reobstrucción. Además, un paciente fue sometido a una reintervención por dolor postoperatorio intenso.
4. Discusión
En este estudio demostramos que la pieloplastia laparoscópica es un tratamiento eficaz para la OUP, con una mejoría significativa del dolor y del drenaje de la gammagrafía renal en el 92% y el 47% de los pacientes, respectivamente.
El 89% de los pacientes habían estabilizado su función renal o incluso la habían mejorado con más de un 10%. El resultado debe tenerse en cuenta que la población del estudio era bastante pequeña, con sólo 47 pacientes.
Este estudio se realizó como un análisis retrospectivo basado en informes médicos, lo que tiene sus limitaciones. No hubo estandarizaciones sobre los síntomas subjetivos y objetivos. Los pacientes no siguieron un programa estándar para el examen preoperatorio o el seguimiento postoperatorio.
El uso de cuestionarios validados para la evaluación de los síntomas subjetivos, como el dolor, habría reforzado nuestro estudio.
La urografía fue realizada y descrita por diferentes radiólogos y no hubo ningún estándar o medida para el grado de hidronefrosis.
En nuestra población de estudio no hubo diferenciación entre los pacientes que se sometieron a un procedimiento laparoscópico convencional o uno asistido por robot (sistema robótico Da Vinci). Además, no hubo diferenciación en cuanto a la etiología causante de la OUP y la técnica quirúrgica utilizada.
Nuestros resultados son iguales a los de un reciente metaanálisis de Wang et al. que muestra un efecto global de la pieloplastia laparoscópica en el 88% de los pacientes.
Estudios recientes han mostrado resultados similares y ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de éxito global comparando la técnica de cirugía abierta tradicional con la cirugía mínimamente invasiva.
Varios estudios han demostrado que los adultos con OJOP tratados con pieloplastia como cirugía mínimamente invasiva tienen un menor riesgo de complicaciones, transfusiones, estancia hospitalaria prolongada y resultado cosmético y una menor morbilidad general en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía abierta .
En cambio, la pieloplastia requiere una mayor destreza por parte del operador para realizar el anudado intercorporal, lo que prolonga el tiempo de la operación.
Una revisión sistemática y un metaanálisis de 12 estudios realizados por Wang et al. muestran que la pieloplastia asistida por robot logra resultados equivalentes en comparación con la pieloplastia laparoscópica convencional, pero el procedimiento asistido por robot tiene varias ventajas al reducir el tiempo de sutura y la duración de la estancia hospitalaria. Además, el procedimiento asistido por robot tiene una mejor ergonomía para el cirujano, lo que mejora la tasa de éxito de la sutura de la anastomosis debido a los mayores grados de libertad de movimientos.
En 2008, los procedimientos asistidos por robot se introdujeron en nuestro centro con el sistema Da Vinci, y el número de procedimientos mínimamente invasivos asistidos por robot no ha hecho más que aumentar. El informe más reciente de Sociatas Urologica Denica 2015 muestra que el 87% de las pieloplastias en Dinamarca se realizan con asistencia robótica.
Se necesitan más estudios dentro de este campo para comparar la tasa de éxito de nuestros procedimientos laparoscópicos realizados tradicionalmente frente a los procedimientos asistidos por robot. Deben realizarse más estudios en condiciones estandarizadas con mejores mediciones de los síntomas subjetivos y los resultados objetivos, simultáneamente con un seguimiento más prolongado, para evaluar los resultados a largo plazo.
5. Conclusión
La pieloplastia laparoscópica para la OUP conduce al alivio de los síntomas subjetivos, como el dolor, en la mayoría de los pacientes. En cuanto a los resultados objetivos la función renal estaba principalmente preservada o mejorada. El drenaje de la gammagrafía renal mostró una mejora significativa. Las tasas de éxito son comparables con los resultados de otros centros.
En general, la pieloplastia laparoscópica es un tratamiento eficaz para la UPJO.
Divulgación
Una versión anterior de este trabajo se presentó como póster en el Congreso de la Asociación Escandinava de Urología y Enfermería Urológica, 2013.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.