Discusión
En el presente estudio, la PEFR aumentó gradualmente post-HT/CL #1 y post-HT/CL #2 en comparación con la PEFR pre-HT/CL, con aumentos del 5,2% y el 8,7%, respectivamente, lo que demostró que un mayor ángulo HT/CL sería beneficioso para el flujo de las vías respiratorias. Un número notable de participantes mostró una disminución de la PEFR después de la HT/CL nº 1; sin embargo, el aumento de la PEFR o la tendencia a la disminución se ralentizaron en muchos no respondedores en la HT/CL nº 2. Hubo una tendencia decreciente en el aumento de la PEFR en el ángulo HT/CL que indicaba un umbral de ángulo más allá del cual no había más beneficios en el flujo de aire.
La maniobra HT/CL fue descrita por primera vez por Peter Safar hace casi 70 años , basándose en datos de 50 pacientes inconscientes que respiraban espontáneamente bajo control anestésico . Observó que cuando el cuello se flexionaba de forma que la barbilla tocaba el pecho, el paso del aire a través de la garganta quedaba completamente bloqueado, y que la elevación de la barbilla resolvía la obstrucción de las vías respiratorias en el 50% de los pacientes. El 50% restante de los pacientes necesitó la maniobra de empuje de la mandíbula o la inserción de una vía aérea orofaríngea, o ambas cosas. Posteriormente, se han comunicado pocos datos sobre la maniobra HT/CL, y todos los estudios han obtenido datos de pacientes inconscientes controlados . Ningún estudio ha evaluado la realización de la maniobra HT/CL entre pacientes inconscientes no controlados (o inesperados) que hayan sido receptores reales de la maniobra HT/CL. Es probable que esto se deba a que estos pacientes requieren un tratamiento de emergencia inmediato y no pueden ser examinados fácilmente con fines distintos al tratamiento.
Por lo tanto, debido a la falta de datos disponibles y a la inviabilidad de realizar más estudios, las cuestiones básicas relativas a la maniobra HT/CL siguen sin resolverse, especialmente en lo que respecta al ángulo HT/CL. En primer lugar, queda por determinar el ángulo HT/CL necesario para abrir una vía aérea cerrada. Teniendo en cuenta las variaciones anatómicas individuales de la vía aérea, es probable que el ángulo HT/CL para abrir una vía aérea cerrada varíe y no facilite el uso de un ángulo fijo. La aplicación de un principio o una fórmula que corresponda a las características anatómicas de un individuo puede ser adecuada. En segundo lugar, queda por determinar si sería beneficioso seguir aumentando el ángulo después de abrir una vía aérea cerrada. En este caso, la medición de la tasa de flujo de las vías respiratorias antes y después de la maniobra de HT/CL probablemente sería útil para abordar esta cuestión.
La longitud total de la vía respiratoria superior permanece inalterada antes y después de la maniobra de HT/CL porque la HT/CL es un movimiento angular, no un movimiento de longitud. El área de la sección de las vías respiratorias superiores de los participantes se supuso constante porque estaban conscientes. Si la fuerza ejercida sobre las vías respiratorias es constante y suponiendo que el área seccional de las vías respiratorias superiores es constante, la presión ejercida sobre las vías respiratorias también lo es. Entonces, si la presión en las vías respiratorias es constante, la resistencia y el flujo son inversamente proporcionales (ley de Ohm). Por lo tanto, si el PEFR aumentó después de la maniobra HT/CL, esto sugirió que la resistencia de las vías respiratorias había disminuido. Nuestro modelo matemático esquemático se muestra en la Fig. 4. Se estimó que la tasa de FEM posterior a la HT/CL nº 1 era 1,087 mayor que la tasa anterior a la HT/CL. Esta estimación se apoya en los resultados de nuestro estudio anterior, que mostró un cambio porcentual similar a nuestro cambio estimado (9,6%).
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Existen dos puntos de intersección en la ronda punteada, un punto es donde el eje laríngeo se cruza con el eje faríngeo, y el otro punto es donde el eje faríngeo se cruza con el eje de la cavidad oral. La flecha punteada indica la desviación del eje laríngeo en función de la elevación del tórax. Abreviaturas: HT/CL, maniobra de inclinación de la cabeza/elevación de la barbilla; R, resistencia de las vías respiratorias; , tasa de flujo de las vías respiratorias.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
En el presente estudio, los cambios porcentuales del PEFR en el post-HT/CL nº 1 y en el post-HT/CL nº 2 con respecto al pre-HT/CL mostraron un aumento gradual (5,2% y 8,7%, respectivamente); sin embargo, la cantidad de aumento del PEFR mostró una tendencia decreciente. En comparación con los resultados de nuestro estudio anterior, observamos las siguientes diferencias (1) el porcentaje de cambio en la PEFR en el post-HT/CL #1 (5,2%) no alcanzó el del valor anterior (9,6%), ni tampoco el valor estimado (8,7%), y; (2) se encontró una brecha significativa entre el porcentaje de cambio en la PEFR medida (8,7%) y en la PEFR estimada (28,4%) en el post-HT/CL #2. En cuanto a la primera diferencia, consideramos que el plinto de estudio utilizado para colocar a los participantes era un factor relevante. En el estudio anterior, utilizamos un colchón de espuma de PVC sobre un zócalo de madera para que los participantes estuvieran cómodos y se relajaran. Sin embargo, en este estudio, los participantes se tumbaron en un zócalo de madera sin colchón de espuma acolchado para reflejar mejor una escena de colapso real. En el estudio anterior, el ángulo entre el eje de la laringe y el de la cavidad oral se ajustaba bien al del modelo matemático esquemático. Sin embargo, en este estudio, el eje laríngeo se desviaría hacia la derecha en dirección descendente (eje punteado en la Fig. 4) durante la maniobra de HT/CL porque consideramos que el tórax se elevaría más en la tabla dura que en una tabla blanda acolchada cuando se inclinara la cabeza. Por lo tanto, el ángulo agudo real entre el eje de la laringe y el eje de la cavidad oral sería mayor que el ángulo estimado, lo que condujo a una disminución de la PEFR medida que de la PEFR estimada. La segunda diferencia se abordó de forma similar. Si el eje laríngeo es fijo, un mayor ángulo HT/CL dará lugar a un fuerte aumento de la PEFR, como se muestra en el modelo matemático esquemático. Sin embargo, el valor del PEFR medido mostraba un aumento decreciente del PEFR, lo que implicaba la existencia de un ángulo umbral en términos de aumento del flujo de aire. Consideramos que la desviación del eje laríngeo en dirección descendente hacia la derecha sería el principal mecanismo para explicar este fenómeno (Fig. 4).
Cuando se aplicó una inclinación de la cabeza, se produjo primero la extensión de las articulaciones atlanto-occipitales y de la columna cervical. Después de que estas articulaciones se bloquearan, el tórax (escotadura esternal) comenzó a elevarse. Cuando las articulaciones atlanto-occipitales y de la columna cervical se bloquearon, no fue posible ninguna otra angulación entre los ejes de la laringe y de la cavidad oral. Por lo tanto, no era posible aumentar la velocidad de flujo mediante el incremento del ángulo HT/CL. Basándonos en esta limitación, suponemos que los beneficios de la maniobra HT/CL para abrir la vía aérea superior serían mayores en ese punto. Además, esta sugerencia puede aplicarse de la misma manera a los pacientes obtusos o paralizados, que probablemente se angulen más que los participantes conscientes, ya que también muestran una elevación del tórax (muesca esternal) cuando la angulación se hace cada vez mayor. En otras palabras, será mejor que los proveedores apliquen la máxima angulación de HT/CL hasta que el tórax (muesca esternal) de los pacientes comience a elevarse.
Otro hallazgo notable y único en este estudio se refiere a la capacidad de respuesta a la maniobra de HT/CL. En nuestro estudio anterior, el 16,6% de los participantes no respondieron a la maniobra HT/CL. El presente estudio también identificó casi el mismo porcentaje de no respondedores entre el número total de participantes. Sin embargo, muchos de los que no respondieron se volvieron receptivos a la maniobra HT/CL cuando se aumentó el ángulo HT/CL. Esto es clínicamente significativo, ya que la resistencia de las vías respiratorias podría aumentar mediante una ligera angulación de la HT/CL en algunos pacientes; sin embargo, aún no se ha identificado el mecanismo por el que esto ocurre. Este resultado se muestra en la línea B de la Fig. 5. Parece beneficioso realizar la maniobra HT/CL en la mayor medida posible para minimizar la resistencia de las vías respiratorias superiores, lo que significa realizar la maniobra hasta el punto en que se produce el bloqueo de las articulaciones atlanto-occipitales y de la columna cervical extendidas y el tórax (muesca esternal) comienza a elevarse. Algunos de los que no respondieron a la HT/CL nº 1 mostraron una tasa de flujo de las vías respiratorias constante o disminuida en la HT/CL nº 2 (C y D en la Fig. 5); sin embargo, el significado de este hallazgo no está claro.
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La angulación HT/CL se calculó como 90° menos el ángulo entre la línea oreja-ojo y la línea horizontal. Abreviatura: HT/CL, maniobra de inclinación de la cabeza/elevación del mentón.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitaciones
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, este estudio no pudo determinar las variables para predecir la capacidad de respuesta a la maniobra HT/CL. Las variables básicas con respecto a la morfología corporal general no difirieron, como tampoco lo hicieron en nuestro estudio anterior. El LMD, el MHD y el HTD, recogidos para reflejar las características de las vías respiratorias superiores, no difirieron entre los grupos. Consideramos que las características relacionadas con la extensión de las articulaciones atlanto-occipitales y de la columna cervical serían discriminadores prometedores entre los que responden y los que no responden a la maniobra HT/CL. En segundo lugar, no se realizaron evaluaciones radiográficas, que posiblemente habrían revelado correlaciones axiales más precisas. Además, una evaluación endoscópica habría sido útil para evaluar las condiciones intraluminales. En tercer lugar, el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para generalizar el cambio porcentual en las TEFP. Además, los participantes en el estudio tenían 20 años de edad; por lo tanto, sigue siendo incierto si el cambio porcentual en la TEFP sería similar entre otros grupos de edad de la población. No obstante, pudimos extraer una recomendación clínicamente importante de este estudio, a saber, inclinar la cabeza y levantar la barbilla hasta que el pecho del paciente (muesca esternal) comience a elevarse.