Informe de caso
Un varón de 33 años se presentó en nuestra institución con un absceso submandibular izquierdo secundario a una infección dental. Tenía una historia de tres días de dolor en la mandíbula izquierda, letargo, fiebre y disminución de la ingesta de PO. No tenía antecedentes médicos significativos. Los hallazgos de la exploración incluían un trismo de moderado a severo y una marcada hinchazón submandibular izquierda, y su diente número 38 se reblandecía a la palpación. Su CMI inicial era de 18,7 con neutrofilia y la PCR era de 153. La TAC con contraste demostró un absceso localizado en el espacio submandibular izquierdo.
La ecografía informó de una pequeña masa hipoecoica en la cara medial de la glándula submandibular izquierda. Se le ingresó y se le administró ceftriaxona IV, metronidazol y dexametasona. Los síntomas y los marcadores bioquímicos mejoraron en los tres días siguientes y fue dado de alta con cefalexina oral y metronidazol. El drenaje se consideró inicialmente innecesario debido al pequeño tamaño de la colección y a la excelente respuesta clínica.
Cuarenta y ocho horas después del alta, el paciente volvió a presentarse en la misma institución con debilidad en el lado derecho, confusión y afasia expresiva repentina. En la exploración, estaba febril, tenía una tensión arterial de 159/92 y una presión arterial de 70. Su GCS era de 11, y tenía una parálisis del séptimo nervio motor superior derecho y una disminución de la potencia en el brazo derecho con pérdida hemisensorial.Su CMI era de 14, la PCR de 45 y la VSG de 61. Un TAC craneal sin contraste fue normal.
Se realizó un angiograma por TAC de la cabeza y el cuello que demostró una estrecha estenosis (mayor del 90%) que afectaba a la arteria carótida interna media izquierda en una distancia de aproximadamente 2 a 3 mm (Figura 1).Se observó un segmento de 1 cm de trombo en la rama superior de la ACM izquierda a nivel del extremo anterior de la fisura silviana y un absceso que afectaba al suelo de la boca y al espacio submandibular (Figura 2). También mostraba una mayor acumulación de líquido en el espacio submandibular izquierdo, consistente con una abscesificación con un foco de gas.
La imagen izquierda es una TC que identifica la estenosis subyacente de la arteria carótida. La imagen derecha es una RMN en representación que identifica un infarto de la ACM izquierda.
La imagen izquierda es una TC en el primer ingreso. Aunque había un empeoramiento del absceso submandibular en la representación, la vaina carotídea no estaba afectada.
El paciente fue llevado a quirófano para una incisión transcervical izquierda y drenaje del absceso y extirpación de la glándula submandibular izquierda. Los hallazgos en la operación incluían una gran glándula submandibular izquierda, adherida a la fascia circundante. Había una gran cantidad de tejido necrótico alrededor de la glándula con una fístula que se extendía a la mucosa gingival adyacente al diente 38. Se extrajo el diente. El diente fue extraído.
La posterior ARM del cuello realizada una semana después de la operación demostró una estenosis estable de la ICA izquierda distal a nivel de C1 y, en menor medida, de la ICA derecha. La colección de líquido submandibular del lado izquierdo y el cambio inflamatorio asociado se habían resuelto. La prueba de monitorización ECHO/Holter, la prueba de trombofilia y los estudios de colesterol fueron irrelevantes.
Dos meses después, el paciente fue ingresado para una endarterectomía carotídea izquierda electiva mediante un enfoque combinado de osteotomía transcervical y mandibular. Los hallazgos en la operación fueron una pequeña arteria carótida interna con una estenosis evidente, con hiperplasia intimal, a 1 cm de la base del cráneo. Su evolución postoperatoria se complicó con una paresia de los nervios craneales 10º, 11º y 12º secundaria a un edema postoperatorio. Esto mejoró a lo largo de su estancia postoperatoria con un leve déficit restante en el momento del alta.