Descripción del caso
Un perro Labrador retriever macho de 9 años de edad y criptorquidia fue remitido al Hospital de Enseñanza Médica Veterinaria William R. Pritchard de la Universidad de California-Davis para la evaluación de una gran masa intraabdominal e inguinal izquierda. El paciente se presentó al veterinario remitente 3 semanas antes por quejas de letargo, disminución del apetito y una masa firme y de rápido crecimiento en la región inguinal izquierda. Un recuento sanguíneo completo (CBC) realizado en un laboratorio comercial (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japón) reveló una marcada leucocitosis caracterizada por una neutrofilia, desviación a la izquierda y una trombocitopenia moderada (20 días antes de la operación; Tabla 1). Además, se detectó una linfocitosis y una monocitosis (7915 células/μL; RI: 150 a 1350 células/μL). La bioquímica sérica no reveló anomalías clínicamente significativas. Una ecografía abdominal reveló una gran masa intraabdominal que parecía comunicarse con la masa inguinal izquierda a través del anillo inguinal. Se realizó una laparotomía exploratoria y una biopsia incisional en la clínica de referencia, y la histopatología fue consistente con un SCT o una neoplasia suprarrenal.
Tabla 1
Valores relevantes del recuento completo de células sanguíneas a lo largo del tiempo
| 20 días preoperatorio | 1 día preop | 12 días postoperatorios | 29 días postoperatorios | 47 días postoperatorios | 75 días postoperatorios | 125 días postoperatorios | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HCT (RI: 40% a 55%) | 42% | 32% | 23% | 20% | 31% | 38% | 32% |
| Cuento de reticulocitos (RI: 7000 a 65 000 células/μL) | 63 000 | 27 500 | 41 400 | 36 200 | 80 500 | NA | 40 000 |
| Consumo de glóbulos blancos (RI: 6000 a 13 000 células/μL) | 158 300 | 9520 | 2280 | 2864 | 8200 | 12 710 | 37 380 |
| Nutrófilos (RI: 3000 a 10 500 células/μL) | 129 806 | 8187 | 1265 | 1862 | 10 130 | 29 904 | |
| Bandas (RI: raro) | 4749 | 286 | 0 | 0 | 0 | 0 | 748 |
| Placas (RI: 150 000 a 400 000/μL) | 50 000 | 17 000 | 7000 | 9000 | 29 000 | 229 000 | 181 000 |
| Estradiol (pg/mL; RI masculino intacto: 10 a 30 pg/mL; RI castrado: < 18 pg/mL) | NA | 145 | 11 | 34 | 32 | 56 | NA |
Preoperatorio – antes de la cirugía; Postoperatorio: después de la cirugía; HCT: hematocrito; WBC: glóbulos blancos; RI: intervalo de referencia; NA: no disponible.
En la presentación, la paciente estaba alerta con signos vitales normales. El abdomen estaba tenso y moderadamente distendido y no se podían palpar estructuras abdominales discretas. Una masa firme y fija de 15 cm estaba presente en la región inguinal izquierda. La paciente también tenía los pezones ligeramente agrandados y un eritema prepucial lineal.
Los cambios hematológicos significativos (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, Nueva York, EE.UU.) incluían una leve anemia normocítica, normocrómica no regenerativa, un recuento normal de glóbulos blancos y diferencial y una marcada trombocitopenia (1 día antes de la operación, Tabla 1). Los valores bioquímicos clínicamente significativos (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianápolis, Indiana, EE.UU.) identificados en esta visita fueron hipoalbuminemia (21 g/L; RI: 34 a 43 g/L) e hiperglobulinemia (37 g/L; RI: 17 a 31 g/L). El tiempo de tromboplastina parcial activado estaba ligeramente elevado (13,4 s; RI: 10,4 a 12,9 s), el fibrinógeno estaba moderadamente elevado (20,8 μmol/L; RI: 3,2 a 9,1 μmol/L), y los D-Dimers estaban ligeramente elevados (196 ng/mL; RI: 0 a 186 ng/mL). La concentración sérica de estradiol estaba notablemente elevada, con 145 pg/mL (RI masculino intacto: 10 a 30 pg/mL). La citología del aspirado de médula ósea presentaba escasos megacariocitos maduros dispersos de forma aislada en las muestras, lo que concuerda con una marcada hipoplasia megacariocítica. El linaje eritroide mostraba una maduración ordenada, con un número creciente en los frotis. La línea granulocítica era adecuada con una maduración ordenada, y bandas gigantes ocasionales interpretadas como displasia granulocítica. La proporción granulocítica:eritroide era de 1 a 2,5:1 basada en un diferencial de 500 células (Figura 1).
Las radiografías torácicas no mostraron evidencia de metástasis pulmonar. La ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) confirmaron una gran masa lobulada y muy vascular que se extendía desde la región inguinal izquierda, a través del anillo inguinal, y por toda la cavidad peritoneal hasta la cara caudal del hígado ventral derecho (Figura 2). La masa era muy quística y presentaba un contraste heterogéneo. En la región sublumbar caudal izquierda una masa adicional con el mismo aspecto y patrón de realce de contraste desplazaba la aorta y la vena cava caudal en sentido ventral y hacia la derecha. Esta masa se extendía cranealmente hasta colindar con el cuerpo principal de la masa abdominal. Esta masa hipoxial se interpretó como un ganglio linfático ilíaco medial izquierdo masivamente agrandado, dada la ausencia de un ganglio linfático ilíaco medial izquierdo normal. El uréter izquierdo atravesaba un nido de vasos sanguíneos tortuosos anormales que alimentaban la masa, y estaba en estrecha aposición a su margen ventrolateral. Se observó un aumento de tamaño de otros ganglios linfáticos abdominales y la ausencia de tejido testicular izquierdo normal.
Imagen de TC con contraste que muestra una vista coronal oblicua de la masa que invade a través del anillo inguinal y hacia el abdomen desde el espacio subcutáneo de la región inguinal (flecha blanca).
Se realizó un diagnóstico presuntivo de toxicidad estrogénica secundaria a un TCS en un testículo criptórquido inguinal. Al comprender el riesgo de hemorragia intraoperatoria debido a la trombocitopenia grave y el pronóstico reservado a largo plazo debido a la mielosupresión, los propietarios decidieron proceder a un intento de extirpación quirúrgica de la masa. Las finanzas del cliente limitaron el uso de productos sanguíneos, pero el paciente fue transfundido con 1 unidad de concentrado de plaquetas (Animal Blood Resources International, Dixon, California, EE.UU.) por vía intravenosa y se le administró desmopresina (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, Nueva Jersey, EE.UU.) 1 μg/kg de peso corporal (BW), SQ antes de la cirugía. Se realizó una incisión de celiotomía en la línea media desviándose a la izquierda del prepucio y sobre la región inguinal izquierda para exponer las porciones intra y extraabdominal de la masa. La masa se rastreó desde la región inguinal subcutánea, a través del anillo inguinal, y a lo largo de la arteria y la vena testiculares aparentes, extendiéndose hasta el polo caudal del riñón izquierdo. La porción intraabdominal de la masa era enorme, muy vascular y multilobulada, y estaba adherida al uréter izquierdo y al polo caudal del riñón (Figura 3). La porción inguinal de la masa se disecó de las adherencias subcutáneas y se pasó a través del anillo inguinal al abdomen para poder extirpar la masa en bloque. Se visualizó el ganglio linfático ilíaco medial izquierdo agrandado, lateral a la aorta. Se intentó la extirpación en bloque de este ganglio linfático metastásico, pero se abortó debido a la hemorragia continua asociada a la disección de la musculatura hipoaxial y a que el volumen celular empaquetado y la proteína total de la paciente disminuyeron al 22% y a 52 g/l, respectivamente, durante el curso del procedimiento. Tras la eliminación de todas las demás uniones vasculares y el aislamiento cuidadoso de otras estructuras viscerales, se ligó la masa y se seccionó en el istmo más estrecho de unión con el ganglio linfático ilíaco medial izquierdo ampliado. El defecto expansivo en el anillo inguinal creado por la extensión de la masa a través de él y hacia el abdomen se reconstruyó con suturas simples interrumpidas de 2-0 PDS para evitar futuras hernias viscerales, y se cerró la celiotomía de la línea media ventral. El testículo derecho se extirpó mediante castración cerrada con un abordaje preescrotal estándar. El paciente se recuperó sin problemas. En el postoperatorio se observaron moderados hematomas paraprepuciales, inguinales y abdominales. El paciente fue dado de alta con instrucciones de restricción estricta del ejercicio y vigilancia de los signos de hemorragia. En el momento del alta se le recetó Amoxicilina/ácido clavulánico (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, EE.UU.) 12,8 mg/kg de peso corporal, PO, cada 12 horas, y tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, Nueva York, EE.UU.), 1,3 a 2,6 mg/kg de peso corporal, PO, cada 8 a 12 horas, según fuera necesario para el dolor.
Imagen intraoperatoria en la que se observa que el TCS se extiende hasta el hígado. La porción inguinal de la masa ha sido disecada del tejido subcutáneo y permanece unida a la gran porción intraabdominal (flecha). Un asterisco (*) delimita la porción de la masa que atravesó el anillo inguinal.
La histopatología de la masa confirmó el diagnóstico de TCS. La anisocitosis y la anisocariosis eran moderadas y se observaban 4 figuras mitóticas en 10 campos de alta potencia (400×). Numerosos nódulos pequeños se expandieron más allá de la cápsula testicular y se extendieron a lo largo de los linfáticos locales. Había un seminoma intratubular en el testículo derecho. El paciente fue controlado en el postoperatorio mediante exploraciones físicas seriadas, hemogramas y niveles de estradiol para seguir la progresión de la toxicidad de los estrógenos (Tabla 1). Se discutió con los clientes la quimioterapia adyuvante postoperatoria, pero se rechazó debido a los riesgos de exacerbar la mielosupresión y al beneficio incierto. A pesar de la enfermedad macroscópica residual que quedaba, la concentración sérica de estradiol había disminuido drásticamente 12 d después de la cirugía hasta situarse dentro de los límites normales.
Se continuó con el ácido amoxicilina/clavulánico debido a la neutropenia progresiva, que alcanzó un nadir de 1265 células/μL 12 d después de la cirugía. El recuento de plaquetas también alcanzó su valor más bajo de 7000/μL en este momento. Una anemia no regenerativa seguía empeorando en el día 29 con un hematocrito del 20%. Se repitió la citología de médula ósea el día 29, con una marcada hipocelularidad de partículas unitarias secundaria a una severa hipoplasia megacariocítica y granulocítica (Figura 4). La serie eritroide estaba presente con una maduración ordenada, considerándose esta respuesta inadecuada, dada la anemia establecida. La proporción granulocítica:eritroide estaba marcadamente disminuida en 1:20.
Citología representativa de un aspirado de médula ósea de un perro 29 días después del diagnóstico inicial de SCT y toxicidad por estrógenos. Muchas partículas de unidad estaban presentes que eran hipocelulares debido a la hipoplasia megacariocítica y granulocítica marcada. Había pocos megacariocitos (flecha). Tinción de Wright-Giemsa. Aumento = 100×. Barra de escala = 50 μm.
Cuarenta y siete días después de la cirugía, un nuevo análisis de sangre mostró los signos iniciales de regeneración de la médula ósea con un aumento del hematocrito, la concentración de neutrófilos, la concentración de plaquetas y la reticulocitosis. En ese momento se suspendió la administración de amoxicilina/ácido clavulánico. Durante el resto del periodo de seguimiento se mantuvo una anemia no regenerativa persistente pero leve y una concentración de plaquetas normal. Con la estabilización de los parámetros hematológicos, se ofreció una segunda laparotomía exploratoria para intentar la extirpación del ganglio linfático ilíaco medial infiltrado por el tumor, pero se rechazó.
En una nueva evaluación 75 días después de la cirugía, se encontró que la concentración sérica de estradiol había aumentado a 56 pg/mL y la ecografía abdominal confirmó una masa lobular que se extendía desde el bazo, a lo largo de la aorta y la vena cava caudal hasta la región de la vejiga urinaria y la próstata. Se detectaron masas esféricas separadas en la región de los ganglios linfáticos sublumbares y dentro del polo caudal del riñón izquierdo, que se extendían a través del parénquima hasta la pelvis renal. Estos hallazgos eran consistentes con la recidiva del tumor y con nuevas metástasis.
En el día 125 la masa abdominal era de nuevo palpable, y se extendía desde el abdomen craneal hacia la vejiga. El eritema prepucial, un prepucio colgante y una leve ginecomastia también eran evidentes en esta visita. En el día 166, el perro había desarrollado anorexia, letargo, esfuerzo para defecar y un abdomen marcadamente distendido. En la exploración física se identificó una masa firme palpable que ocupaba la mayor parte del abdomen tanto craneal como caudalmente y el perro parecía ictérico. Se optó por la eutanasia en ese momento debido a su mala calidad de vida y a su grave pronóstico. Los propietarios no autorizaron una necropsia y no se extrajo más sangre antes de la eutanasia.