Review

Materiales y métodos

Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed de artículos revisados por pares y en inglés, utilizando los términos de búsqueda «lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion». Los criterios de inclusión fueron los siguientes: artículos originales sobre los diferentes enfoques quirúrgicos utilizados para tratar la estenosis lumbar, incluyendo la laminectomía lumbar sola, la laminectomía lumbar y la fusión, la fusión lumbar anterior autónoma y la fusión lumbar lateral autónoma. Los criterios de exclusión incluían los artículos que no informaban de ninguna de las correlaciones mencionadas anteriormente, los que se centraban en otros abordajes quirúrgicos utilizados para tratar la estenosis lumbar, la duplicación en la base de datos y la literatura en lengua no inglesa. A continuación, se filtraron los artículos para incluir únicamente artículos de revisión a texto completo o artículos de ensayos clínicos.

Resultados

Se recuperaron más de 5.000 artículos utilizando estos términos de búsqueda iniciales mencionados anteriormente. Tras revisar los resúmenes y los títulos de los artículos seleccionados y filtrarlos, se excluyeron los duplicados del conjunto seleccionado y se eliminaron los artículos adicionales tras una nueva revisión de los títulos. Los artículos restantes se examinaron en busca de la información requerida. Después de una nueva revisión, se utilizaron 23 artículos revisados por pares para esta revisión bibliográfica para analizar la laminectomía lumbar sola frente a la laminectomía lumbar y la fusión, la ALIF autónoma y la LLIF autónoma de la siguiente manera:

Laminectomía lumbar descompresiva sola frente a laminectomía lumbar y fusión

Muchos estudios han investigado si la descompresión con fusión daba mejores resultados que la descompresión sola para la estenosis espinal lumbar. Forsth et al. llevaron a cabo el Swedish Spinal Stenosis Study, en el que los pacientes fueron asignados al azar a la descompresión sola o a la descompresión más fusión para tratar la estenosis espinal lumbar con o sin espondilolistesis degenerativa. Los datos mostraron que no había diferencias significativas entre los dos grupos con respecto al resultado primario, utilizando el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) a los dos y cinco años (la puntuación del ODI va de 0 a 100, y las puntuaciones más altas indican una discapacidad más grave) . Incluso el análisis del subgrupo de pacientes con y sin espondilolistesis no mostró ninguna diferencia significativa en el resultado entre los grupos. Las escalas visuales analógicas (EVA) para el dolor de espalda y de piernas fueron medidas de resultado secundarias, y tampoco mostraron ninguna diferencia significativa entre los dos grupos a los dos años . Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la necesidad de cirugía de seguimiento en un periodo medio de 6,5 años, con un 22% de pacientes en el grupo de fusión y un 21% de pacientes en el grupo de descompresión sola . Aunque no hubo diferencias importantes entre los grupos en cuanto a la eficacia o la cirugía de seguimiento, sí hubo diferencias importantes en cuanto a las complicaciones y el coste de la atención. En cuanto a las complicaciones, los desgarros durales se produjeron en la misma proporción en ambos grupos, pero la infección de la herida que requirió antibióticos pero no desbridamiento fue más del doble de frecuente en el grupo de fusión (10%) en comparación con el grupo de descompresión sola (4%). La duración media de la hospitalización fue casi el doble en el grupo de la fusión (7,4 días frente a 4,1 días), y el grupo de la fusión también tuvo un tiempo operatorio más largo, una mayor pérdida de sangre y un mayor coste de la cirugía. En conjunto, los resultados del Estudio Sueco de Estenosis Espinal favorecen la descompresión simple frente a la descompresión más la fusión para la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis.

Ghogawala et al. llevaron a cabo el estudio Laminectomía Espinal frente a Fusión con Tornillos Pediculares Instrumentados (SLIP), un estudio controlado aleatorio que se centró en una población homogénea de pacientes con espondilolistesis de un solo nivel no móvil de grado 1 . Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la descompresión sola o a la descompresión más la fusión y fueron seguidos durante cuatro años. La medida de resultado primaria fue la calidad de vida relacionada con la salud, que se midió mediante la puntuación del componente físico del Short Form-36 (SF-36) (rango de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida). Se descubrió que, a los dos años de la intervención, los pacientes del grupo de la fusión presentaban un aumento significativamente mayor de la puntuación del componente físico del SF-36 que los del grupo de la descompresión sola. Este efecto se mantuvo durante los tres y cuatro años posteriores a la cirugía. Sin embargo, la puntuación ODI, una medida secundaria, no mostró una diferencia significativa entre los dos grupos a los 2, 3 o 4 años después de la cirugía. Otro hallazgo importante fue que la tasa de reoperación durante el periodo postoperatorio de cuatro años fue del 14% en el grupo de fusión y del 34% en el grupo de descompresión sola; esta diferencia estaba en el umbral de la significación estadística (P = 0,05) . Las reoperaciones del grupo de descompresión sola fueron todas por inestabilidad clínica y todas las reoperaciones del grupo de fusión fueron por la enfermedad del nivel adyacente . La pérdida de sangre, la duración del procedimiento y la duración de la estancia hospitalaria fueron significativamente mayores en el grupo de fusión. Los autores concluyeron que la laminectomía lumbar más la fusión se asoció con una mejora ligeramente mayor, pero clínicamente significativa, de la calidad de vida relacionada con la salud física en comparación con la laminectomía sola.

El estudio Swedish Spinal Stenosis y el estudio SLIP tienen resultados contradictorios sobre la eficacia de la descompresión sola frente a la descompresión y la fusión, y este último presenta pruebas de la superioridad de la descompresión más la fusión, al menos para los pacientes con estenosis sintomática y espondilolistesis de un solo nivel no móvil. El estudio SLIP ha sido criticado por el pequeño tamaño de la muestra, ya que sólo se aleatorizó a 66 pacientes. El estudio tampoco mostró diferencias en la puntuación ODI entre los grupos, lo que cuestiona la conclusión de que el grupo de fusión tenía una mejor calidad de vida. Además, la puntuación ODI era una medida de resultado secundaria en lugar de primaria, lo que también ha sido criticado. La tasa de reoperación del 34% en el grupo de descompresión sola también es sorprendentemente alta, por lo que algunos autores han cuestionado la técnica quirúrgica. La tasa de reoperación del grupo de fusión se citó en el 14%, que era más baja de lo esperado. En las revisiones de Epstein de 2015 y 2016 de la literatura antigua y nueva, se observó una enfermedad de nivel adyacente en hasta el 30% de los pacientes que se sometieron a la fusión, y las tasas de reoperación se acercaron al 80% a los cinco años de la cirugía . Los autores del ensayo SLIP sostienen que las puntuaciones del ODI pueden mejorar con el tiempo. El cambio en la puntuación del ODI con respecto al punto de partida en los dos grupos a los cuatro años estaba al borde de la significación estadística, con un valor p de 0,05 . Sin embargo, afirman que la falta de potencia es una preocupación importante para centrarse en las puntuaciones del ODI al analizar los dos grupos . Por otra parte, los autores del estudio SLIP argumentan que la población del estudio sueco era heterogénea y no identificaba qué pacientes tenían inestabilidad ni el número de niveles tratados, lo que hace temer que sus conclusiones de «ausencia de beneficio» puedan haberse visto influidas por estas deficiencias . En resumen, el estudio sueco proporciona pruebas de nivel II que indican que no hay diferencias entre el grupo de descompresión sola y el grupo de descompresión más fusión. El estudio SLIP, por otra parte, aporta pruebas de nivel I sobre la eficacia de la fusión para mejorar los resultados y reducir las tasas de reintervención en comparación con la laminectomía descompresiva sola para pacientes con estenosis espinal y espondilolistesis de un solo nivel no móvil de grado 1.

Ahmed et al. también realizaron un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos que analizaban la descompresión sola frente a la descompresión más fusión para la estenosis lumbar. Los resultados mostraron que la descompresión más fusión era 2,55 veces mejor en comparación con la descompresión sola en términos de ODI. El grupo de descompresión más fusión resultó ser 2,1 veces superior al grupo de descompresión sola en cuanto a la EAV para el dolor de espalda y 1,4 veces superior para el dolor de piernas. En general, los autores concluyeron que la descompresión más fusión es 3,5 veces superior a la descompresión sola en términos de ODI y VAS para el dolor de espalda y el dolor de piernas .

Yavin et al. realizaron un metaanálisis sobre estudios que comparaban el tratamiento no quirúrgico, la descompresión sola y la descompresión más fusión para la enfermedad lumbar degenerativa. Concluyeron que las mejoras en el dolor, la discapacidad y la satisfacción eran mayores en los pacientes sometidos a fusión para la espondilolistesis. Las complicaciones y el riesgo reoperatorio limitaron el papel de la fusión en pacientes sin espondilolistesis . Resnick et al. realizaron una revisión de la literatura y publicaron directrices sobre la fusión lumbar en pacientes sin espondilolistesis. Llegaron a la conclusión de que, en ausencia de inestabilidad, no se ha demostrado que la fusión lumbar mejore los resultados en pacientes con estenosis lumbar aislada y, por lo tanto, no se recomienda. En resumen, ha habido muchos estudios que han comparado la descompresión sola con la descompresión y la fusión para la estenosis lumbar, pero han tenido conclusiones diversas. La anatomía, la patología, el estilo de vida y los deseos del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la mejor opción.

Fusión ALIF sola

Cuando está indicada la fusión intersomática lumbar en un paciente, debe decidirse qué abordaje utilizar de forma segura y eficaz. El abordaje anterior de la columna lumbar para la fusión intercorporal es una de las técnicas predominantes para el tratamiento quirúrgico del dolor lumbar discogénico. Históricamente, la ALIF se ha relacionado con elevadas complicaciones intraoperatorias y el fracaso de la fusión debido a jaulas inadecuadas. Con la llegada de nuevas técnicas operativas y jaulas, la cirugía ALIF independiente ha demostrado tener tasas satisfactorias de complicaciones y fusión. Las ventajas de la ALIF sobre otros enfoques incluyen la visión directa de la línea media del espacio discal y la amplia exposición lateral de los cuerpos vertebrales, lo que permite una limpieza eficaz del espacio discal y la maximización del tamaño y la superficie del implante. También permite preservar los músculos posteriores de la columna y los músculos anterolaterales del psoas, lo que reduce el dolor y la discapacidad postoperatorios. Las desventajas incluyen complicaciones como las lesiones vasculares y viscerales y la eyaculación retrógrada. El riesgo global de lesión vascular oscila entre el 2,2% y el 6,7%, el riesgo de lesión visceral es del 5% y el riesgo de eyaculación retrógrada y disfunción simpática es del 3%. El procedimiento ALIF es una buena opción para el nivel L5-S1 y una opción razonable para el nivel L4-5 basada en la bifurcación de los grandes vasos . No es una opción para los niveles por encima de L4-5.

Rao et al. realizaron un análisis prospectivo de pacientes con espondilolistesis de bajo grado que se sometieron a una ALIF independiente. Encontraron que la espondilolistesis preoperatoria se redujo al 6,4% en el postoperatorio, y la altura del disco aumentó al 175% de los valores preoperatorios, alcanzando ambas diferencias significación estadística . La puntuación del dolor VAS mejoró de 7,6 a 2,2 y el ODI mejoró del 56,9% al 17,8%, y ambas diferencias alcanzaron significación estadística. La tasa de fusión radiológica fue del 91%. La tasa de éxito clínico global fue del 93%. Lammli et al. revisaron una serie de pacientes con enfermedad degenerativa del disco lumbar que se sometieron a una ALIF independiente de nivel 1 o 2. A los dos años de seguimiento, las puntuaciones del ODI y la EVA mejoraron significativamente con respecto a los niveles prequirúrgicos en los pacientes con ALIF . Ningún paciente experimentó complicaciones intraoperatorias o importantes. De los 118 pacientes, tres tuvieron reoperaciones no relacionadas con el nivel adyacente o el lugar de la fusión, tres tuvieron reoperaciones relacionadas con la enfermedad del nivel adyacente y tres tuvieron pseudoartrosis en el nivel de la fusión . Amaral et al. realizaron un estudio retrospectivo de un solo centro en el que analizaron a pacientes con estenosis lumbar y espondilolistesis de grado 1 a los que se les practicó una fusión ALIF independiente de L5-S1. La EAV del dolor de espalda disminuyó de 7,4 antes de la operación a 4,2 a los tres meses, y la EAV de las extremidades inferiores disminuyó de 5,1 antes de la operación a 2,8 a los tres meses, y ambas diferencias alcanzaron significación estadística. El ODI disminuyó de 44 antes de la operación a 31 a los tres meses, lo que también fue estadísticamente significativo. De los 87 pacientes, dos sufrieron daños venosos intraoperatorios y dos tuvieron una apertura accidental del peritoneo. Hubo un paciente con hematoma retroperitoneal postoperatorio y otro con hernia incisional, pero ningún paciente tuvo eyaculación retrógrada . No se han realizado muchos estudios sobre la cirugía ALIF independiente para la estenosis lumbar, pero desde los avances en las jaulas intercorporales, ha mostrado resultados muy prometedores.

La LLIF independiente

El abordaje lateral de la columna lumbar es una técnica novedosa descrita por Ozgur et al. que consiste en acceder al espacio discal a través de un corredor quirúrgico lateral retroperitoneal y transpsoas . Este enfoque puede utilizarse para abordar la columna lateral desde el nivel T12-L1 hasta el nivel L4-L5. No es adecuado para el nivel L5-S1 debido a la obstrucción de las crestas ilíacas. Los beneficios de la LLIF incluyen una gran discectomía, liberación anular bilateral, inserción de grandes injertos, corrección de la deformidad y descompresión indirecta de los nervios espinales. En comparación con el enfoque anterior, este enfoque es menos invasivo y evita la retracción de los grandes vasos y la cadena simpática. El abordaje lateral, a diferencia del anterior, también suele preservar las estructuras ligamentosas, incluido el ligamento longitudinal anterior. La obesidad puede facilitar el abordaje lateral del disco diana al arrastrar el contenido peritoneal hacia delante, lo que facilita el abordaje a través del corredor retroperitoneal. Por el contrario, la obesidad puede ser un obstáculo para el éxito del abordaje anterior utilizado en la ALIF. Las contraindicaciones relativas de la LLIF incluyen la anatomía vascular o del plexo anormal o difícil, así como la cirugía retroperitoneal previa. Con la LLIF, existen riesgos potenciales para el plexo lumbar, el músculo psoas, los riñones y el intestino, y se debe tener suficiente cuidado durante el abordaje para evitar estas estructuras clave.

Ahmadian et al. realizaron un estudio de revisión de gráficos multicéntrico para pacientes que se sometieron a una LLIF mínimamente invasiva independiente, y finalmente se incluyeron 59 pacientes con patologías como enfermedad discal degenerativa, espondilolistesis y escoliosis . La tasa de fusión fue del 93% a los 12 meses y sólo dos pacientes necesitaron una reintervención. La EAV mejoró de 69,1 a 37,8 y el IDO mejoró de 51,8 a 31,8, y ambas diferencias alcanzaron significación estadística . Cabe destacar que el 70% de los pacientes tenían hundimiento de grado 0, mientras que el 30% tenían hundimiento de grado I y II. Marchi et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo de 52 pacientes que se sometieron a una IFL independiente para una espondilolistesis de grado I/II de un solo nivel. Los datos mostraron que las puntuaciones medias de la EAV en la espalda disminuyeron de 78 a 31 y las puntuaciones medias de la EAV en las piernas disminuyeron de 54 a 31, y ambas diferencias alcanzaron significación estadística. Las puntuaciones medias del ODI también mejoraron significativamente del 66% al 30%. Se observó una fusión en el 86,6% de los niveles tratados, mientras que en el resto se observó un crecimiento óseo incompleto; sin embargo, no se observó pseudoartrosis. En el postoperatorio, 10 pacientes (19,2%) presentaron debilidad en el psoas y cinco pacientes (9,6%) tuvieron entumecimiento en la parte anterior del muslo, pero ambas condiciones se resolvieron en seis semanas. Hubo un total de siete niveles (13,5% de los casos) en los que fue necesaria una cirugía de revisión. Hubo cinco casos de revisión debido a un hundimiento de alto grado que causó inestabilidad o reestenosis y dos revisiones porque no se logró la descompresión . Agarwal et al. realizaron un análisis retrospectivo de 55 pacientes mayores de 70 años sometidos a una LLIF independiente. La puntuación ODI disminuyó significativamente de 46,2 a 31,1 . Cinco pacientes tuvieron que someterse a una cirugía de revisión por hundimiento del injerto. El estudio concluyó que la LLIF independiente puede realizarse de forma segura y eficaz en los ancianos. Watkins et al. encontraron una tasa de no unión del 19% por nivel y del 27% por paciente . Nemani et al. realizaron un análisis retrospectivo de 117 pacientes que se sometieron a una LLIF independiente y descubrieron que, a los 16 meses de seguimiento, el 10,3% necesitó una cirugía de revisión para la descompresión posterior, principalmente por reestenosis. Los autores concluyeron que la LLIF independiente representa un procedimiento aceptable en pacientes con estenosis espinal lumbar.

Laws et al. compararon las diferencias biomecánicas entre la ALIF independiente y la LLIF independiente. En comparación con el estado intacto, la LLIF independiente redujo significativamente la amplitud de movimiento en flexión, extensión y flexión lateral . Por otro lado, los autores descubrieron que la ALIF independiente no estabilizaba los segmentos de movimiento en relación con el estado intacto. En general, el procedimiento LLIF autónomo puede utilizarse eficazmente en determinadas poblaciones de pacientes.

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