Comentario de expertos
Los datos de Trend Watch confirman que existen pequeñas, pero significativas, diferencias en las prácticas de prescripción de antidepresivos de los médicos de atención primaria y los psiquiatras, que en cierta medida reflejan las diferencias en los tipos de pacientes atendidos por ambas disciplinas. Los datos documentan además que una minoría significativa de las prescripciones de esta clase de medicamentos parecen ser para enfermedades distintas de la ansiedad y la depresión. Los datos también ilustran de forma dramática el «estado del mercado» actual de los antidepresivos, que sin duda figurará de forma destacada en la planificación de cómo se introducirán los nuevos antidepresivos durante la próxima década.
Con respecto al primer punto, los psiquiatras son mucho más prescriptores de antidepresivos tricíclicos (ATC) y del inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina bupropión que sus colegas de atención primaria. Los ATC siguen siendo una tercera línea terapéutica consagrada para los pacientes que no responden a los ISRS, ya sea solos o en combinación con un ISRS, lo que sin duda explica su mayor uso continuado por parte de los psiquiatras.1 Sin embargo, los resultados del estudio STAR*D no confirmaron que la nortriptilina de los ATC fuera superior a la mirtazapina después de dos cursos de terapias más nuevas,2 y las medidas de adecuación del tratamiento, incluida la dosis media diaria, plantean la preocupación de que, cuando se utilizan los ATC, no se prescriban con suficiente vigor. El bupropión representa alrededor del 15% de las prescripciones de antidepresivos escritas por los psiquiatras, en comparación con sólo alrededor del 9% de las escritas en atención primaria. Hay varias buenas razones para ello: 1) el bupropión es el fármaco preferido para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar desde hace más de 10 años3 y es más probable que estos pacientes estén bajo el cuidado de un psiquiatra; 2) el bupropión es uno de los medicamentos preferidos para el uso de estrategias antidepresivas combinadas para los síndromes depresivos resistentes al tratamiento,1 una práctica utilizada con más frecuencia por los psiquiatras que por los médicos de atención primaria;4 y 3) el bupropión sigue siendo utilizado por algunos médicos como antídoto de la disfunción sexual durante la terapia con ISRS e IRSN, lo que de nuevo está relacionado con la mayor disposición de los psiquiatras a combinar antidepresivos. Sin duda, el bupropión es un medicamento útil y es el único de los antidepresivos ampliamente recetados que está esencialmente desprovisto de efectos secundarios sexuales.5 Irónicamente, algunas de las razones por las que los psiquiatras utilizan preferentemente el bupropión no han sido respaldadas por los resultados de recientes estudios controlados sobre la depresión bipolar, en los que su eficacia y tolerabilidad fueron comparables a las de los ISRS sertralina6 y paroxetina,7 y no fueron más eficaces que el placebo.7 Asimismo, no se demostró su superioridad como medicación complementaria frente a la buspirona en el STAR*D para el manejo de la resistencia al tratamiento,8 ni se confirmó su valor como «antídoto» para la disfunción sexual inducida por los ISRS en un pequeño estudio controlado con placebo.9
Respecto a la prescripción de antidepresivos para indicaciones clínicas distintas de la depresión y la ansiedad, parece que aproximadamente una quinta parte del uso de antidepresivos es para algún otro trastorno. Uno nunca está seguro de hasta qué punto estas cifras se ven empañadas por un artefacto (es decir, un médico codifica para un trastorno médico concomitante, como el síndrome del intestino irritable, aunque esté prescribiendo para disminuir los síntomas de ansiedad o depresión para evitar estigmatizar al paciente). No obstante, también es cierto que dos de los antidepresivos son realmente atípicos en este sentido: La duloxetina y la amitriptilina se prescriben en gran medida para pacientes con diversos síndromes de dolor, y la amitriptilina también se prescribe para una variedad de otras afecciones en el ámbito somático/psicosomático. Como la duloxetina es el único de los antidepresivos modernos que tiene una indicación oficial de la FDA para el tratamiento del dolor (es decir, el tratamiento del dolor neuropático diabético), esto no es demasiado sorprendente, aunque cabe destacar que la amitriptilina se prescribe ahora mucho menos para la depresión y la ansiedad que para otros trastornos. Esto tal vez refleje el hecho de que hay muchas buenas alternativas para el tratamiento de la ansiedad y la depresión sin complicaciones, pero pocas para los trastornos somatomorfos comunes.
Con respecto al mercado actual de antidepresivos, los datos confirman que ahora estamos practicando en una era en la que los medicamentos genéricos se prescriben en primer lugar y, por lo general, en segundo lugar, antes de considerar los medicamentos de marca; esta observación es igualmente cierta en los entornos de atención primaria y psiquiátrica. De hecho, los tres antidepresivos aún protegidos por patentes de la lista de Trend Watch -escitalopram, venlafaxina XR y duloxetina- representan poco más de una cuarta parte de todas las prescripciones. Dado que los ISRS genéricos y las diversas formulaciones genéricas de bupropión representan opciones baratas razonablemente seguras y eficaces, los fabricantes de nuevos compuestos aún en desarrollo tienen un objetivo relativamente exigente que alcanzar para lograr el éxito comercial: Necesitamos medicamentos que sean significativamente más eficaces (e igualmente bien tolerados), significativamente mejor tolerados (e igualmente eficaces), o eficaces para un subconjunto identificable de pacientes que no son tratados eficazmente por los estándares existentes.