Discusión

En esta revisión, se evaluó el estado del hierro entre los adultos vegetarianos basándose en 13 estudios publicados con participantes de 10 países. Algunos estudios informaron del estado del hierro exclusivamente entre los vegetarianos, mientras que otros estudios informaron de los biomarcadores de hierro entre los vegetarianos y los no vegetarianos. Los hallazgos se informaron para mujeres y hombres vegetarianos por separado. Esta es la revisión bibliográfica más completa sobre el estado del hierro en adultos vegetarianos.

Los autores utilizaron una variedad de criterios de corte diferentes para lo que constituía el agotamiento del hierro (por ejemplo, ferritina <12 µg/L, <25 µg/L) o una deficiencia (por ejemplo, Hb <115 g/L, <120 g/L). Asimismo, se utilizó una variedad de definiciones diferentes de lo que constituía una dieta vegetariana. Por ejemplo, Ball et al. definieron a un vegetariano como «un individuo que no consumía carne roja más de una vez al mes y consumía pollo o pescado no más de una vez a la semana».10 Alexander et al. definieron a un vegetariano como «alguien que nunca consumía carne roja y consumía pollo o pescado no más de una vez a la semana.» 8 Por el contrario, otros autores definieron a los lacto-ovo-vegetarianos y a los lacto-vegetarianos como individuos que «no comían carne, productos cárnicos, pescado o aves de corral, pero consumían tanto productos lácteos como huevos o productos lácteos, respectivamente» 19. Del mismo modo, los veganos se definieron como aquellos que «excluían la carne, el pescado, las aves de corral, los productos lácteos y los huevos» 15

Resumimos los hallazgos basados en la ferritina sérica y la Hb, ya que otros biomarcadores del estado del hierro se informaron en un número muy limitado de artículos. Los niveles de ferritina sérica proporcionan la evaluación más específica y sensible de las reservas de hierro, mientras que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Hb sérica <120 g/L en las mujeres y <130 g/L en los hombres indican anemia. Las concentraciones bajas de ferritina indican un agotamiento de las reservas de hierro, que es el resultado de una ingesta inadecuada de hierro, una mala absorción y/o un volumen elevado de pérdidas de sangre. Los niveles bajos de ferritina suelen reflejar un agotamiento gradual del hierro, y reflejan un estado deficiente del mismo durante un largo período de tiempo. Con el tiempo, el agotamiento progresivo de las reservas de hierro afectará negativamente a la disponibilidad de hierro del cuerpo, lo que puede conducir a valores anormales de otros biomarcadores, como la hemoglobina.6

Los hallazgos basados en los niveles de ferritina mostraron una alta prevalencia de agotamiento de hierro entre los participantes vegetarianos, especialmente entre las mujeres. Las concentraciones de ferritina para las mujeres vegetarianas fueron reportadas en 8 estudios para 10 grupos diferentes. En 6 de los 10 grupos la prevalencia era superior a un tercio de la muestra. La prevalencia más baja de ferritina <12 µg/L fue del 12% de las participantes en una muestra4 y la más alta alcanzó el 79% en otro grupo.12 Los valores de ferritina entre los hombres vegetarianos se comunicaron para 8 grupos diferentes en 6 estudios. La prevalencia de la depleción de hierro osciló entre el 0%15 y el 29%.8 La prevalencia de la ferritina baja fue mayor entre los hombres y las mujeres vegetarianos, en comparación con sus homólogos no vegetarianos (Tabla 1).

El estado del hierro entre los veganos, por separado de otros vegetarianos, se informó en 3 estudios. Los datos publicados por Wilson y Ball16 mostraron una prevalencia mucho mayor de depleción de ferritina entre los veganos, en comparación con los participantes masculinos vegetarianos y no vegetarianos (30%, frente a 20,5% y 0% para los veganos, vegetarianos y no vegetarianos, deficiencia definida como <25 ng/mL y 25%, 3% y 0% para la deficiencia definida como <12 ng/mL).16 Por otra parte, la prevalencia de la deficiencia entre las mujeres americanas veganas y no vegetarianas era algo comparable (27% frente a 20%).15 De forma similar, no se encontró que ninguno de los varones americanos veganos o no vegetarianos tuviera una ferritina baja.15 Además, Waldmann et al. informaron del estado del hierro exclusivamente entre las mujeres veganas alemanas sin grupo de comparación. Se encontró una prevalencia considerablemente alta de ferritina <12 ng/mL entre los grupos de mujeres jóvenes y mayores (40% para las de 19 a <50 años y 12% para las de 50 años o más).4 El nivel de Hb <120 g/L entre las mismas participantes fue del 6% y del 8% para los grupos de jóvenes y mayores, respectivamente.4 Los datos detallados se encuentran en las Tablas 1 y 22.

Los altos porcentajes de concentraciones bajas de ferritina entre las mujeres vegetarianas no eran exclusivos de una ubicación geográfica o país específico. De hecho, los hallazgos realizados en algunos países prósperos mostraron una mayor prevalencia de ferritina baja, en comparación con los hallazgos entre los vegetarianos de un país en desarrollo. Por ejemplo, el 56% de las mujeres caucásicas del norte de Londres, Inglaterra,12 y el 47% de las de Nueva Zelanda8 tenían ferritina <12 µg/L. Estas cifras son algo más elevadas que el 34% de las sudafricanas14 con ferritina baja según los mismos criterios de corte. La única muestra con una mayor prevalencia de concentración inadecuada de ferritina se registró entre las mujeres indias que vivían en el norte de Londres, Inglaterra (79%).12 La prevalencia de agotamiento de hierro entre las mujeres vegetarianas de los Estados Unidos alcanzó el 27%,15 que, aunque es inferior a la prevalencia registrada en las investigaciones de otros países, debería ser preocupante.

Como era de esperar, en comparación con la prevalencia de individuos con agotamiento de ferritina, un porcentaje menor de las muestras tenía una concentración de Hb inferior a los respectivos puntos de corte. Por ejemplo, sólo el 6% de las mujeres vegetarianas de 19 a <50 años tenían Hb <120 g/L, aunque el 40% de la muestra tenía reservas de hierro agotadas (ferritina <12 µg/L).4 Asimismo, el 13% de los participantes veganos incluidos en un estudio de Haddad et al tenían valores de Hb <120 g/L, aunque un porcentaje más del doble (27%) tenía reservas de hierro agotadas (ferritina <12 µg/L).15 En este estudio, el porcentaje de individuos veganos anémicos (Hb < 120 g/L) era comparable al de los no vegetarianos (13% frente al 10%). Sin embargo, en todos los demás estudios, los valores de Hb por debajo de los umbrales de deficiencia fueron considerablemente más altos entre los participantes vegetarianos que entre los no vegetarianos (Tabla 2).12,13,18,19

Las deficiencias nutricionales se desarrollan por etapas, comenzando por una ingesta inadecuada, pasando por el agotamiento de las reservas, la aparición de anomalías hematológicas y, por último, la aparición de síntomas manifiestos de deficiencia. Dado que las reservas de nutrientes se agotan antes de que se produzcan las anomalías hematológicas y que la ferritina refleja el nivel de hierro almacenado, es normal ver una menor prevalencia de un estado de Hb inadecuado en comparación con un estado de ferritina inadecuado.

Al menos 4 estudios informaron de datos de participantes que eran miembros de la Iglesia Adventista del Séptimo Día (adventistas).14,15,19,20 Las concentraciones de ferritina y los porcentajes de la muestra por debajo del límite de deficiencia se informaron en 2 estudios y los datos de Hb se informaron en 3 estudios. El 27% de las participantes veganas en el estudio con adventistas que viven en los Estados Unidos tenían ferritina <12 µg/L y el 13% tenían niveles de Hb <120 g/L.15 Entre los adventistas de Sudáfrica, el 34% de las mujeres tenían ferritina <12 µg/L.14 Los resultados de los adventistas de Nueva Zelanda mostraron que el 17% de las mujeres adventistas tenían Hb <115 g/L.19 Entre las adventistas vegetarianas canadienses, el 22% de la muestra tenía Hb por debajo de 12 g/dL.20 Todos los hombres adventistas vegetarianos tenían Hb por encima del límite de deficiencia tanto en Estados Unidos como en Nueva Zelanda.15,19 Los 10 varones vegetarianos que participaron en un estudio de Haddad et al tenían ferritina por encima de 12 µg/L.15 En cambio, el 9% de los varones adventistas vegetarianos de Sudáfrica tenían ferritina por debajo de este valor de corte.19

Se ha concluido previamente que la incidencia de la anemia ferropénica entre los vegetarianos es similar a la de los no vegetarianos.21 Esta conclusión puede ser válida para los hombres vegetarianos, pero un porcentaje considerablemente mayor de mujeres vegetarianas, en comparación con sus homólogos no vegetarianos, presentaban una concentración de Hb indicativa de anemia (Tabla 2). Nuestros hallazgos también cuestionan otra creencia ampliamente aceptada de que la ferritina sérica de los vegetarianos suele estar dentro del rango normal.21 Los datos revisados mostraron que esta conclusión no es correcta para una proporción sustancial de vegetarianos, especialmente de mujeres vegetarianas.

El estado del hierro entre los vegetarianos es probablemente el resultado de (1) la ingesta principalmente de hierro no hemo, que está sujeto a varios inhibidores de la absorción de hierro que se encuentran en los alimentos vegetales,5,6 y (2) una ingesta inadecuada de hierro en la dieta. El hierro no hemo de los alimentos vegetales es menos biodisponible que el hierro hemo.5 El fitato es el principal inhibidor de la absorción del hierro que se encuentra en los cereales, especialmente en los cereales integrales, las legumbres y los frutos secos.6 Los polifenoles se encuentran en muchos cereales, verduras y algunas bebidas (p. ej., té, café).5,6 El oxalato se encuentra en algunas verduras de hoja verde. Algunos de estos alimentos contienen cantidades considerables de hierro, pero su tasa de absorción es baja.

Según el Instituto de Medicina, las necesidades de hierro de los vegetarianos son 1,8 veces mayores que las de los no vegetarianos.5 Por lo tanto, aunque en algunos estudios la ingesta de hierro fue algo mayor entre los vegetarianos que entre los no vegetarianos, (1) a menudo estaba por debajo de la cantidad dietética recomendada actualmente para las mujeres vegetarianas y (2) seguía siendo insuficiente para compensar las altas necesidades.10,14,15,19 Junto con la pérdida de hierro durante los periodos menstruales, estos factores contribuyen a la alta prevalencia de depleción de hierro (ferritina 12 µg/L) entre las mujeres participantes.

Los vegetarianos pueden beneficiarse de la educación sobre las formas de mejorar el estado del hierro. Además del enriquecimiento con hierro de los alimentos básicos exigido por el gobierno, que se practica en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo, en algunos países se permite a los fabricantes de alimentos practicar programas voluntarios de enriquecimiento de alimentos. En Estados Unidos, por ejemplo, diversos productos, como los cereales, están enriquecidos con hierro. Algunos cereales enriquecidos con hierro, como los de General Mills Total, contienen entre 30 y 60 mg de hierro en una ración de 3,5 onzas.22 Los cereales que contienen salvado también son una fuente importante, ya que contienen más de 15 mg de hierro en 3,5 onzas del producto.22 Algunas judías, como la soja, las lentejas y los garbanzos, contienen hasta 5 mg de hierro por cada 3,5 onzas de producto cocinado.22 Tanto en los países industrializados como en los que están en vías de desarrollo, la utilización de moldes de hierro para cocinar puede añadir una ingesta importante de hierro. El uso de yesos de hierro también ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la anemia por deficiencia de hierro.23

La absorción de hierro puede aumentar cuando se añade a una comida una fuente significativa de vitamina C y/o otros ácidos orgánicos. Así, los cereales y otros productos de grano deben ingerirse con frutas frescas, como fresas, arándanos, grosellas y o cítricos. Se puede conseguir un efecto similar, si no mejor, si se sirven regularmente zumos de frutas frescas con los cereales del desayuno. Por otro lado, deben limitarse las bebidas como el té y/o el café. Aunque no se recomienda el uso rutinario de suplementos de hierro debido a su potencial efecto perjudicial, puede ser aconsejable utilizar periódicamente suplementos de hierro a corto plazo.

La absorción de hierro puede mejorarse aún más mediante la cocción, fermentación y germinación de los alimentos. Estas técnicas de preparación de los alimentos reducen el contenido de ácido fítico. Dado que los cereales son una fuente importante de hierro en muchas sociedades, el uso adecuado de estos métodos de preparación de alimentos puede tener un impacto significativo en el estado del hierro. Además, dado que el té y el café son una fuente importante de taninos, que inhiben la absorción de hierro, la OMS sugirió limitar el consumo de estas bebidas entre 1 y 2 horas después de una comida, en lugar de hacerlo con ella.9 Por último, dado que el calcio también inhibe la absorción de hierro, la OMS recomendó ingerir alimentos ricos en calcio, en las comidas con menor contenido de hierro.9