5. Discusión
El diagnóstico de la inflamación granulomatosa es una práctica habitual en patología. Las causas comunes de reacción granulomatosa son agentes infecciosos como micobacterias, hongos, parásitos, etc. y etiologías no infecciosas como sarcoidosis, cuerpos extraños, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Crohn, etc. Además, se sabe que algunas neoplasias se asocian a una respuesta granulomatosa en el parénquima, por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin.1-3 El diagnóstico diferencial y el tratamiento exigen una interpretación hábil de los hallazgos clínicos y la histología.
Las infecciones son las causas más comunes de la enfermedad granulomatosa diseminada. Algunos expertos consideran que una infección es la causa principal de todos estos trastornos, pero que todavía no se detecta en algunos; en la última década, los avances en las técnicas de diagnóstico molecular han permitido identificar organismos causantes que antes no se reconocían.4
La tularemia está causada por la bacteria Francisella tularensis. Se da de forma natural en conejos, liebres y roedores. F. tularensis puede transmitirse al ser humano a través de varios mecanismos: Mordeduras de artrópodos infectados, contacto directo con animales infectados, manipulación de tejidos o fluidos animales infecciosos, contacto directo con tierra o agua contaminada, ingestión de alimentos, agua o tierra contaminados, inhalación de aerosoles infecciosos.5-8
Debido a la dificultad de cultivar F. tularensis, la mayoría de los casos de tularemia se diagnostican sobre la base del cuadro clínico y/o la serología.9,10 El diagnóstico de los casos humanos de tularemia suele confirmarse mediante la demostración de una respuesta de anticuerpos frente a F. tularensis, que se produce unas 2 semanas después del inicio de la enfermedad.11 La detección de anticuerpos séricos se consigue con mayor frecuencia mediante aglutinación o un ELISA.11 También pueden utilizarse antígenos disponibles comercialmente con pruebas de aglutinación en tubo estándar. Un aumento de cuatro veces durante la enfermedad o un título único de 1:160 o superior se considera diagnóstico.12 En el primer caso, la biopsia axilar de LAP se informó como linfadenitis granulomatosa supurativa. Fue remitido a nuestra clínica con diagnóstico presuntivo de tuberculosis. Todos los demás motivos de inflamación granulomatosa, principalmente la TBC, habían sido excluidos con los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Debido al antecedente de pinchazo de espina, se realizó la prueba de aglutinación de Francisella tularensis.
La TBC sólo se produce en humanos, especialmente en aquellos que son arañados o mordidos por gatitos y que luego desarrollan una linfadenitis regional proximal al lugar de la lesión. La afectación primaria es la de los ganglios linfáticos, que primero muestran hiperplasia linfoide. Más tarde, granulomas dispersos con áreas centrales de necrosis se unen para formar abscesos. Bartonella henselae es el bacilo Gram negativo responsable.13 El diagnóstico clínico de la EAG se basa en la detección de un ganglio linfático agrandado y, posiblemente, de una lesión cutánea en el lugar de contacto. Los clínicos deben investigar los antecedentes de contacto del paciente con gatos, perros, roedores, pulgas, garrapatas u otros artrópodos chupadores de sangre. La patología que sugiere la infección por B. henselae incluye la formación de granulomas, con microabscesos e hiperplasia folicular.14,15 Los métodos de diagnóstico de laboratorio incluyen el cultivo, la histología, la serología y los métodos moleculares.16 El cultivo de Bartonella sigue siendo un proceso complicado.17 Las desventajas del diagnóstico serológico incluyen una sensibilidad y especificidad variables, la incapacidad de distinguir entre la infección activa y la previa, y la falta de respuesta de anticuerpos específicos de la especie Bartonella, lo que da lugar a una reactividad cruzada.14,15 La mayoría de los casos de EAG se resuelven espontáneamente y no requieren tratamiento antibiótico. En los casos complicados de EAG, se recomienda el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino o azitromicina, reservando la gentamicina para los pacientes graves.18
En nuestro caso, la biopsia axilar de LAP informó de un microabsceso y de una linfadenitis granulomatosa necrotizante. Todos los demás motivos de inflamación granulomatosa, principalmente la tuberculosis, habían sido excluidos con los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Con una anamnesis detallada, se supo que tenía una historia de mordedura de gato hace 1 mes. Se observó una lesión cutánea en el lugar de contacto. Por lo tanto, se le diagnosticó una EPS en función de los hallazgos clínicos e histológicos. Durante los 3 meses de seguimiento, la LAP no reapareció.
La MGI es una enfermedad mamaria rara de etiología desconocida que suele presentarse en mujeres jóvenes.19 Se caracteriza por una masa sensible en la mama, que imita las características clínicas y radiológicas del carcinoma. Además de la tuberculosis, las infecciones leprosas y bacterianas como la brucela, las infecciones fúngicas y parasitarias, y las reacciones a sustancias extrañas también pueden dar lugar a mastitis granulomatosas.20-22 La MGI puede observarse en mujeres de entre 17 y 82 años, con una edad media de aparición de 30 a 34 años.20-23 Aunque algunos estudios anteriores han afirmado que la MGI se desarrolla en los 2 años posteriores al parto y se asocia con la lactancia, el uso de anticonceptivos orales y la hiperprolactinemia, no son válidos para todos los casos.24,25 Para realizar el diagnóstico de MGI, es imprescindible excluir todos los demás motivos de mastitis granulomatosa, principalmente la tuberculosis, tras la detección de la inflamación granulomatosa en el examen histopatológico.22 Se puede recomendar la resección completa o la terapia con corticosteroides como tratamiento óptimo. Dado que el 38% de las pacientes experimentan recidivas, está indicado el seguimiento a largo plazo.26 Nuestro caso no tenía antecedentes de parto, lactancia, uso de anticonceptivos orales o hiperprolactinemia en los últimos 2 años. La biopsia de tejido mamario reveló granulomas lobulares no caseificantes sin evidencia de malignidad. Los niveles séricos de marcadores tumorales eran normales. Los cultivos de tejido, esputo y lavado bronquial fueron negativos. Todos los demás hallazgos de laboratorio y los exámenes ecográficos de abdomen y cuello fueron normales. La PPD fue negativa. A pesar de todos los exámenes, no se pudo encontrar ningún hallazgo relacionado con la tuberculosis, la enfermedad fúngica, la enfermedad parasitaria y otras enfermedades causantes de lesiones granulomatosas. En este caso se sugirió IGM. Durante los 9 meses de seguimiento la ecografía del tejido mamario fue normal.
En los países con alta incidencia de tuberculosis, ésta se considera en primer lugar en el diagnóstico diferencial de las enfermedades granulomatosas. En el diagnóstico diferencial de las enfermedades granulomatosas debe realizarse una anamnesis y una exploración física detalladas y excluir la tuberculosis. De este modo, se puede evitar el uso innecesario de medicamentos y los costes del tratamiento, así como los efectos secundarios de los mismos.