• ¿Por qué se estima la carga de enfermedad atribuible a factores de riesgo?
• ¿Qué se entiende por carga de enfermedad atribuible?
• ¿Qué es la fracción atribuible a la población?
• ¿Cómo se calcula la fracción atribuible a la población?
• ¿Cómo se calcula la carga atribuible de enfermedad debida a un factor de riesgo?
• ¿Se aplica, acepta y prueba ampliamente este enfoque?
• ¿Cuáles son los requisitos para aplicar la fracción atribuible a la población (PAF) y cuáles son sus limitaciones?
• ¿Por qué difieren los resultados entre los distintos organismos?
• ¿Qué no cubren la fracción atribuible a la población (PAF) y la carga de morbilidad atribuible estimada?

¿Por qué se estima la carga de morbilidad atribuible a los factores de riesgo?

Para muchas decisiones de política sanitaria relativas a la prevención y la intervención, es importante saber qué factores de riesgo son los más importantes para la salud de la población, de modo que los recursos disponibles puedan gastarse de la manera más eficiente para mejorar la salud de poblaciones enteras. Para ello, es necesario cuantificar la carga causada por las enfermedades y lesiones que pueden atribuirse a los factores de riesgo conocidos de forma exhaustiva y comparable. Para ello es necesario integrar los conocimientos sobre la «peligrosidad» de un factor de riesgo (que suele evaluarse como el riesgo relativo de una combinación específica de enfermedad y factor de riesgo) y la «frecuencia y el nivel de exposición» (cuántas personas de una población están expuestas a qué cantidades del factor de riesgo). Siguiendo el método bien establecido que se describe a continuación, puede calcularse y compararse la carga de enfermedad derivada de diferentes factores de riesgo, como la falta de actividad física, el tabaquismo o la contaminación atmosférica, y pueden evaluarse los cambios a lo largo del tiempo (por ejemplo, tras una intervención que reduzca la contaminación atmosférica).

¿Qué se entiende por carga de enfermedad atribuible?

La carga atribuible es la parte de la carga de enfermedad que puede estimarse que se produce debido a la exposición a un factor de riesgo concreto. La carga de enfermedad (por ejemplo, muertes, años de vida perdidos o años vividos con discapacidad) atribuible a un factor de riesgo es la carga de enfermedad que no se habría producido si las personas no hubieran estado expuestas al factor de riesgo en el pasado. Dado que la base de la información tiene su origen en el pasado (exactamente igual que en el caso de derivar la esperanza de vida), la noción de que la carga no se habría producido sin la exposición se basa en varios supuestos. El concepto de carga de enfermedad atribuible o la fracción de riesgo atribuible se muestra de forma esquemática en la siguiente figura.

¿Cuál es la fracción atribuible a la población?

Para muchas decisiones de política sanitaria relativas a la prevención y la intervención, es importante saber qué factores de riesgo son más importantes para la salud de la población, de modo que los recursos disponibles puedan gastarse de la manera más eficiente para mejorar la salud de poblaciones enteras. Para ello, es necesario cuantificar la carga causada por las enfermedades y lesiones que pueden atribuirse a los factores de riesgo conocidos de forma exhaustiva y comparable. Para ello es necesario integrar los conocimientos sobre la «peligrosidad» de un factor de riesgo (que suele evaluarse como el riesgo relativo de una combinación específica de enfermedad y factor de riesgo) y la «frecuencia y el nivel de exposición» (cuántas personas de una población están expuestas a qué cantidades del factor de riesgo). Siguiendo el método bien establecido que se describe a continuación, puede calcularse y compararse la carga de enfermedad derivada de diferentes factores de riesgo, como la falta de actividad física, el tabaquismo o la contaminación atmosférica, y pueden evaluarse los cambios a lo largo del tiempo (por ejemplo, tras una intervención que reduzca la contaminación atmosférica).

¿Cómo se calcula la fracción atribuible a la población?

Se necesitan dos tipos de información para estimar la fracción atribuible a la población (FAP):

• las proporciones de la población expuesta al factor de riesgo (p_i) para cada nivel de exposición, y
• el riesgo relativo (RR) asociado a la exposición, generalmente basado en revisiones sistemáticas y meta-análisis que incluyen los resultados de todos los estudios epidemiológicos relevantes que cumplen ciertos criterios. El RR proporciona el cociente de las probabilidades de contraer una determinada enfermedad o de morir debido a una enfermedad cuando se comparan dos grupos expuestos de forma diferente.

Una forma común de la fórmula para estimar el FAP es la siguiente. Puede acomodar varios niveles de exposición a los que puede estar expuesta una población (2):

donde pi es la proporción de la población expuesta al nivel de exposición i, p’i es la distribución de exposición contrafactual y RRi es el riesgo relativo al nivel de exposición i. La distribución de exposición contrafactual es el nivel de exposición con un riesgo de enfermedad nulo o muy bajo (es decir, RR de 1).

Una fórmula simplificada aplicable a sólo dos niveles de exposición (expuesto y no expuesto) es la siguiente (3):

Estas fórmulas suponen que no hay confusión ni modificación del efecto. En estas evaluaciones sólo deben utilizarse los RR de estudios de alta calidad epidemiológica.

Lectura adicional

• OMS, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Cuantificación de los impactos ambientales en la salud: Introducción y métodos
• Colaborador de factores de riesgo del GBD 2017 (2018) Evaluación comparativa del riesgo mundial, regional y nacional de 84 riesgos conductuales, ambientales y laborales, y metabólicos o grupos de riesgos para 195 países y territorios. 1990-2017: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

¿Cómo se calcula la carga de enfermedad atribuible a un factor de riesgo?

Los métodos de evaluación comparativa del riesgo son los preferidos para estimar la carga de enfermedad en una población atribuible a un factor de riesgo.

Para estimar la carga de enfermedad atribuible se utilizan los siguientes ingredientes:

• estadísticas de enfermedad de la población para la métrica de interés (número de muertes, años de vida perdidos , años vividos con discapacidad o años de vida ajustados por discapacidad ),
• el nivel contrafactual de exposición al factor de riesgo que suele corresponder a una exposición en la que se incurre en un riesgo mínimo,
• la fracción atribuible a la población (FAP), como se ha descrito anteriormente, basada en la distribución de la población en los distintos niveles de exposición a un factor de riesgo, incluido el nivel de exposición contrafactual, y el riesgo relativo que vincula la exposición y la enfermedad u otros resultados de salud.

La carga de morbilidad atribuible se estima entonces multiplicando la carga total por el FAP para cada edad, sexo y grupo de enfermedad pertinente.

Lectura adicional

• OMS, 2009: Riesgos sanitarios mundiales: Mortalidad y carga de morbilidad atribuible a los principales riesgos seleccionados
• Colaboradores del factor de riesgo del GBD 2016, 2017: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• OMS, 2003: Cuantificación de los impactos ambientales en la salud: Introducción y métodos

¿Se aplica, acepta y prueba ampliamente este enfoque?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lleva estimando la carga global de enfermedad atribuible a un factor de riesgo utilizando el enfoque descrito desde hace aproximadamente dos décadas (por ejemplo, (4)). Desde entonces, se ha publicado un número muy elevado de artículos e informes científicos revisados por pares que utilizan los mismos métodos. Los métodos subyacentes se han descrito ampliamente (por ejemplo, (5,6)). Otras organizaciones e institutos también han utilizado estos métodos, y el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) ha publicado cifras sobre la carga de la enfermedad a partir de una amplia lista de factores de riesgo en colaboración con unos 2000 científicos de todo el mundo (7). Los métodos utilizados en las evaluaciones de la carga de la enfermedad se debaten y mejoran continuamente con la participación de numerosos científicos de todo el mundo. Esto garantiza una metodología de alta calidad para estimar la carga de la enfermedad. Todos los supuestos utilizados en dichas evaluaciones deben ser transparentes.

Lectura adicional

• Colaboradores del Factor de Riesgo GBD 2017, 2018: Evaluación comparativa del riesgo mundial, regional y nacional de 84 riesgos conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos o grupos de riesgos para 195 países y territorios, 1990-2017: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

¿Cuáles son los requisitos para aplicar la fracción atribuible a la población (FAP) y cuáles son sus limitaciones?

Las estimaciones de la carga de morbilidad deben considerarse estimaciones aproximadas. Sin embargo, corresponden al estado de la ciencia, siempre que se den ciertas condiciones. Es necesario verificar/considerar cuidadosamente las siguientes cuestiones y hacerlas transparentes: (a) la causalidad de los respectivos pares exposición-enfermedad ha sido evaluada y validada; (b) los riesgos relativos combinados de los estudios epidemiológicos deben estar libres de confusión y de modificación de los efectos y deben ser aplicables a los grupos de población pertinentes; (c) la definición de exposición utilizada en el riesgo relativo y las estimaciones de exposición deben corresponder; y (d) las estimaciones de riesgo relativo utilizadas para estimar las fracciones atribuibles a la población (FAP) generalmente deben provenir de análisis agrupados de las pruebas disponibles, como por ejemplo de meta-análisis rigurosamente realizados.

Lectura adicional

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

¿Por qué difieren los resultados entre los distintos organismos?

Muchos organismos/investigadores diferentes han realizado cálculos de la carga de la enfermedad siguiendo el enfoque descrito. Las estimaciones de exposición pueden variar según el método de evaluación utilizado. Los países pueden tener datos de exposición adicionales y una resolución más fina en comparación con las evaluaciones globales. Además, la información epidemiológica se va acumulando con el tiempo, lo que permite mejorar la precisión de las estimaciones. Todas las estimaciones deben estar plenamente documentadas en cuanto a los supuestos realizados, referirse a estimaciones de exposición disponibles públicamente y fácilmente accesibles y basarse en metaanálisis publicados para garantizar la transparencia de las estimaciones y permitir la comparación entre estudios.

¿Qué no cubren la fracción atribuible a la población (FAP) y la carga de morbilidad atribuible estimada?

Las evaluaciones de las fracciones atribuibles a la población (FAP) y de la carga de morbilidad atribuible se refieren a poblaciones enteras y expresan la fracción de la carga de morbilidad que podría haberse evitado si se eliminara la exposición, pero no permiten designar a los individuos afectados. Esto significa que no es posible determinar quiénes murieron antes o contrajeron la enfermedad debido a la exposición al factor de riesgo a nivel individual.

Es posible que el PAF no capte totalmente la morbilidad y la mortalidad que se produjo antes en el tiempo debido a la exposición (es decir, que se produjo tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto, pero antes en el grupo expuesto debido a la exposición).

Lectura adicional

• Greenland y Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Chapter 25: Estimación de la carga de enfermedad atribuible a partir de datos de exposición y peligro. En: Comparative Quantification of Health Risks . Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2004 . p. 2129-40. Disponible en: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Un diccionario de epidemiología. 4. Oxford University Press; 2001.

4. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002 – Reducir los riesgos, promover una vida sana. . Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2002 . Disponible en: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, López AD. Sobre la cuantificación comparable de los riesgos para la salud: lecciones del Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. Colaboradores de factores de riesgo del GBD 2017. Evaluación comparativa del riesgo mundial, regional y nacional de 84 riesgos conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos o grupos de riesgos para 195 países y territorios, 1990-2017: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.