Posición y puntos de referencia anatómicos

El paciente se acuesta en posición prona sobre una mesa permeable a los rayos X con una almohada bajo el abdomen para aplanar la lumbarlordosis. La discografía provocativa se realiza en el quirófano bajo estrictas condiciones de esterilidad. Treinta minutos antes de la intervención, el paciente recibe antibióticos (2 g de cefazolina, por vía intravenosa). Muchos especialistas en dolor también mezclan antibióticos dentro del contraste inyectado por vía intradiscal a una concentración de entre 1 y 10 mg/ml (por ejemplo, 3 mg/ml de cefazolina). La administración de antibióticos para prevenir la discitis es discutida. Sin embargo, actualmente existe un consenso internacional para administrar, antes del procedimiento, antibióticos como parte del procedimiento completo de discografía. La condición más importante para la prevención de la discitis es la regulación de las técnicas estrictas de esterilidad. La piel de la zona lumbar y de los glúteos se desinfecta a fondo. El especialista en dolor y su ayudante deben lavarse las manos según el protocolo local del hospital, y deben llevar ropa protectora (gorros quirúrgicos, chaquetas quirúrgicas y guantes estériles). Una vez marcado el punto de inyección, se cubre al paciente con un paño estéril. Lo mismo debe hacerse con el arco en C. Debido a la limitada rotación del arco en C, debe situarse en el lado del paciente donde se va a insertar la aguja.

Los niveles que se examinarán mediante discografía se seleccionan, basándose en una combinación de historia clínica, examen físico y exámenes adicionales. Siempre se examinan el nivel sintomático y los dos niveles adyacentes. Uno o dos discos intervertebrales adyacentes pueden servir como niveles de control.

Se estudian primero los discos menos degenerados, o más probablemente asintomáticos. El paciente debe estar ciego en cuanto al nivel del disco y no debe ser consciente del inicio de la estimulación del disco. Es preferible que el paciente esté ligeramente sedado durante el procedimiento, pero a los que toman muchos narcóticos se les debe administrar una dosis adecuada para que no se exagere su sensibilidad al dolor.El paciente debe estar despierto y ser capaz de informar de forma fiable durante la estimulación discal.

El arco en C se coloca primero con la dirección del haz de radiación paralela a la placa final de la placa vertebral inferior del disco. En los discos por encima de L5-S1, el brazo en C se gira ipsilateralmente hasta que el aspecto lateral del proceso articular se superpone a la mitad axial del disco que se va a perforar (Figura 1), y la altura del disco es máxima. En esta proyección, la aguja puede introducirse en paralelo a la dirección del haz de radiación y colocarse en posición (visión de túnel).

Figura 1. El punto de partida de la aguja, suponiendo una altura máxima del disco, es tal que el brazo en C se gira de manera que la columna facetaria está entre un tercio y la mitad del cuerpo vertebral. Como resultado, el punto de inserción es directamente lateral a la apófisis articular superior (savia).

El objetivo de la punción del anillo fibroso es el lado medio-lateral del disco, justo lateral al borde lateral de la apófisis articular superior (Figura 2). En el nivel L5-S1, la cresta ilíaca no permite el acceso al disco mediante un abordaje hacia abajo. El brazo en C se gira hasta que el borde lateral de la apófisis articular superior de S1 se sitúe aproximadamente un 25% por encima de la distancia posteroanterior del cuerpo vertebral.

Figura 2. Posiciones de las agujas para una discografía perfecta en los niveles L3/L4, L4/L5 y L5/S1.

Para la colocación de las agujas, se utiliza una nueva aguja para cada disco a examinar. Tras anestesiar la piel y el tejido subyacente, se puede utilizar una técnica de una o dos agujas para acercarse al disco. En la técnica de dos agujas, se avanza una aguja de 20 G sobre el borde lateral de la apófisis articular superior y, a continuación, se inserta una aguja hueca de 25 G a través de esta aguja y dentro del anillo fibroso hasta llegar al centro del núcleo.La técnica de dos agujas puede ayudar a reducir la incidencia de la discitis y permitir la entrada en el disco con agujas de pequeño diámetro (por ejemplo, 27 G), lo que puede ayudar a prevenir la incidencia de la degeneración iatrogénica del disco. La aguja se avanza cuidadosamente hasta la posición final de la aguja. Más allá de la apófisis articular superior, la aguja atraviesa el agujero intervertebral en las proximidades de la rama ventral. En caso de parestesia, la aguja debe reposicionarse. Se siente una fuerte resistencia al pasar la aguja por el anillo fibroso. La aguja se empuja a través del anillo fibroso hasta el centro del disco. El progreso de la aguja se controla en varias proyecciones, primero en vista AP y luego en vista lateral (Figura 3). Lo ideal es que, tras la colocación, la aguja se sitúe en el centro del núcleo del disco, como se ve en la vista AP y en la vista lateral.

Figura 3. Posiciones de las agujas con las puntas en el centro de los discosen los niveles L3/L4, L4/L5 y L5/S1: vista AP.

Procedimiento

Tras la verificación de la posición correcta de la aguja, se retira el estilete de la aguja y ésta se conecta a un sistema de administración de agente de contraste, que puede medir la presión intradiscal.La velocidad de infusión del agente de contraste no debe superar los 0,05ml/seg. Esta velocidad de infusión refleja un flujo estático que se corresponde con la presión de distensión en el disco intervertebral. Si se utiliza un flujo mayor, pueden producirse falsos positivos en las discografías debido a los picos de presión resultantes. Estos picos de presión, debidos a la compresión del disco intervertebral y a la distensión de la articulación facetaria adyacente, suelen provocar dolor. Es importante que el disco que se espera que sea más doloroso sea el último en ser estimulado. El paciente no debe poder ver qué disco se está estimulando.

Si se estimula primero el disco doloroso, es posible que el eco de ese dolor dure lo suficiente como para que ya no sea posible una estimulación adecuada a otros niveles. Cuando se cumplen estas condiciones, se puede iniciar la estimulación.

• Durante la inyección de la solución de contraste deben controlarse cuidadosamente los siguientes parámetros:
• La presión de apertura (OP) es la presión a la que el contraste es visible por primera vez en el disco.
• La presión de provocación es la presión mayor que la presión de apertura a la que surgen quejas de dolor.
• La presión máxima es la presión final al término del procedimiento.
• En general, los detalles de la presión, el volumen y la provocación se registran en incrementos de 0,5 ml, con anotaciones adicionales para los eventos mencionados anteriormente.