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Elogiamos os autores das “Recomendações EULAR actualizadas de 2016 baseadas em evidências para o tratamento da gota” por defenderem o início do alopurinol numa dose mais baixa em pacientes com função renal normal.1 Especificamente, isto reconhece uma abordagem para potencialmente diminuir o risco de precipitação de crises de gota no início da redução da taxa de uretra, e também para possivelmente diminuir o risco de reações cutâneas graves (RSCARs) em comparação com doses iniciais mais elevadas de alopurinol.2 Entretanto, notamos que os autores não fornecem uma recomendação sobre a dose inicial para pacientes com comprometimento renal, o grupo de pacientes mais provável a se beneficiar de começar com uma dose muito menor de alopurinol.2

Outras vezes, a recomendação #9,i que defende a limitação da dose máxima de alopurinol com base no clearance de creatinina (CrCL), é preocupante. É bem documentado que tal prática resulta no manejo subótimo da hiperuricemia na maioria dos pacientes com gota.3 Aderir à dosagem de alopurinol baseada em CrCL tem sido um fator de grande contribuição para o subtratamento da gota desde que este esquema foi publicado em 1984.4 Os autores reconhecem que existem dados que suportam o aumento cuidadoso da dose naqueles com comprometimento renal,5,6 mas então afirmam que a baixa incidência de CCN torna difícil quantificar este risco e, portanto, desaconselham uma abordagem de dose-escalada. A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol/SCAR ocorre precocemente após o início do alopurinol.2,7 Embora o comprometimento renal seja um fator de risco importante para a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol/SCAR, não há evidências de que a restrição a longo prazo da dose de alopurinol de acordo com CrCL reduza esse risco em pacientes que toleram baixas doses iniciais de alopurinol.8 A abordagem defendida pelo painel da Liga Europeia Contra o Reumatismo pode levar a uma situação clínica em que os pacientes podem ser expostos a potenciais riscos de alopurinol, sem os benefícios alcançados pelo aumento cuidadoso da dose para atingir a meta da taxa de uração sérica. Ao concentrar-se na dose máxima de alopurinol em vez da dose inicial em pacientes com disfunção renal, faltou um importante ponto de segurança e isto pode inadvertidamente reforçar os receios de décadas anteriores sobre o uso de alopurinol em pacientes com disfunção renal onde dados mais recentes5 mostraram que o alopurinol pode ser usado com segurança em pacientes com disfunção renal.

Recomenda #9 também é provável que reduza a qualidade dos cuidados para muitas pessoas com gota em regiões com acesso limitado a terapias que não o alopurinol. Além disso, recomendar o febuxostat se o alopurinol dosado renalmente for insuficiente para o tratamento da gota levanta uma potencial preocupação para os pacientes com insuficiência renal. Estudos examinando a segurança e eficácia do febuxostat em pessoas com gota e comprometimento renal comorbido têm sido escassos, com 266 sujeitos com doença renal crônica (DRC) estágio 3 randomizados para febuxostat no ensaio clínico CONFIRMS,10 e apenas 19 sujeitos com DRC estágio 4 randomizados para febuxostat em outro ensaio recente.11 Isso é importante, pois o próprio febuxostato tem sido associado ao SCAR, inclusive em pacientes com insuficiência renal e/ou hipersensibilidade prévia ao alopurinol, levando a Agência Médica Europeia e a Health Canada a emitir advertências a respeito dessa questão.12 Atualmente, não se sabe se isso representa uma verdadeira reatividade cruzada, ou melhor, a propensão do indivíduo a experimentar uma reação medicamentosa.

A falta de clareza no manejo ideal da hiperuricemia em pacientes com gota e comprometimento renal também deveria ter sido considerada um tópico importante para pesquisas futuras. Considerando que quase metade das pessoas com gota sofre de DRC de moderada a grave e as limitadas opções de tratamento disponíveis nesse cenário, uma grande lacuna de conhecimento e uma necessidade não atendida continua sendo o meio ideal para gerenciar essas apresentações desafiadoras. Reconhecemos que provavelmente será necessário um estudo grande e bem concebido, considerando a baixa incidência da síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (AHS)/Reacções ESCAR. No entanto, recomendar a dosagem de alopurinol com base no CrCL na ausência de evidências que sustentem esta prática não melhorará o manejo historicamente ruim da gota em pacientes com doença renal.