J.G. é um advogado na casa dos 30 anos. Ele é um falador rápido e tem a construção enxuta e sinuosa de um corredor de distância. Sua escolha de profissão parece pré-ordenada, pois ele fala em parágrafos totalmente formados, seus pensamentos organizados por sentenças temáticas. Ele também é um grande preocupante, que durante anos usou álcool para acalmar sua ansiedade.

J.G. começou a beber aos 15 anos, quando ele e um amigo experimentaram no armário de bebidas de seus pais. Ele preferia gin e uísque, mas bebia o que achava que seus pais iriam sentir menos falta. Ele também descobriu a cerveja e adorou o gosto amargo e terroso na língua quando tomou seu primeiro gole frio.

A sua bebida aumentou durante a faculdade e entrou na faculdade de direito. Ele podia, e de vez em quando fazia, recuar, e ficar com um peru frio durante semanas de cada vez. Mas nada acalmava sua mente ansiosa como a bebida, e quando ele não bebia, ele não dormia. Depois de quatro ou seis semanas seco, ele estava de volta à loja de bebidas.

Quando ele era advogado de defesa praticante, J.G. (que pediu para ser identificado apenas por suas iniciais) às vezes bebia quase um litro de Jameson em um dia. Ele frequentemente começou a beber depois de sua primeira aparição no tribunal pela manhã, e ele diz que teria adorado beber ainda mais, se seu horário permitisse. Ele defendeu clientes que tinham sido acusados de dirigir embriagado, e comprou seu próprio bafômetro para evitar pousar no tribunal com acusações de dirigir embriagado.

Na primavera de 2012, J.G. decidiu procurar ajuda. Ele viveu em Minnesota – a Terra dos 10.000 Reabs, as pessoas de lá gostam de dizer – e ele sabia o que fazer: se internar em uma instalação. Ele passou um mês em um centro onde o tratamento consistia em pouco mais do que assistir a reuniões de Alcoólicos Anônimos. Ele tentou se dedicar ao programa, apesar de, como ateu, ter sido adiado pela abordagem baseada na fé dos 12 passos, cinco dos quais mencionam Deus. Todos lá o avisaram que ele tinha uma doença crônica, progressiva e que se ele ouvisse o sussurro interno astuto prometendo que ele poderia tomar apenas uma bebida, ele estaria em um bender.

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J.G. diz que foi esta mensagem – que não havia pequenos passos errados, e uma bebida poderia muito bem ser 100 – que o colocou em um ciclo de bingeing e abstinência. Ele voltou para a reabilitação mais uma vez e mais tarde procurou ajuda em um centro ambulatorial. Cada vez que ficava sóbrio, passava meses a passar os seus dias na corte e as suas noites em casa. A noite caía e o seu coração corria enquanto ele pensava em outra noite sem dormir. “Então eu tomava uma bebida”, diz ele, “e a primeira coisa que me vinha à cabeça era: Sinto-me melhor agora, mas estou lixado. Vou voltar para onde eu estava. Mais vale beber o máximo que puder durante os próximos três dias.”

Ele sentiu-se completamente derrotado. E de acordo com a doutrina dos AA, o fracasso foi só dele. Quando os 12 passos não funcionam para alguém como J.G., Alcoólicos Anónimos diz que essa pessoa deve ter falhas profundas. O Grande Livro, a Bíblia de AA, diz:

Raramente temos visto uma pessoa falhar que seguiu completamente o nosso caminho. Aqueles que não se recuperam são pessoas que não podem ou não querem se entregar completamente a este simples programa, geralmente homens e mulheres que são constitucionalmente incapazes de serem honestos consigo mesmos. Há tantos infelizes. Eles não têm culpa; eles parecem ter nascido assim.

J.G. O desespero só foi acentuado pela sua aparente falta de opções. “Cada pessoa com quem falei me disse que não havia outra maneira”, diz ele.

Os 12 passos estão tão profundamente enraizados nos Estados Unidos que muitas pessoas, incluindo médicos e terapeutas, acreditam que assistir às reuniões, ganhar as fichas de sobriedade, e nunca tomar outro gole de álcool é a única maneira de ficar melhor. Hospitais, clínicas ambulatoriais e centros de reabilitação usam os 12 passos como base para o tratamento. Mas embora poucas pessoas pareçam perceber isso, existem alternativas, incluindo medicamentos e terapias que visam ajudar os pacientes a aprender a beber com moderação. Ao contrário dos Alcoólicos Anônimos, esses métodos são baseados na ciência moderna e foram comprovados, em estudos aleatórios e controlados, para funcionar.

Para J.G., levou anos tentando “trabalhar o programa”, puxando-se de volta para a carroça apenas para cair novamente, antes que ele finalmente percebesse que Alcoólicos Anônimos não era sua única, ou mesmo sua melhor, esperança de recuperação. Mas, de certa forma, ele teve sorte: muitos outros nunca fizeram essa descoberta.

O debate sobre a eficácia dos programas de 12 passos tem sido silenciosamente borbulhante, há décadas, entre os especialistas em adicção. Mas assumiu nova urgência com a aprovação do Affordable Care Act, que exige que todas as seguradoras e os programas de Medicaid estaduais paguem pelo tratamento de abuso de álcool e substâncias, estendendo a cobertura a 32 milhões de americanos que não a tinham anteriormente e fornecendo um nível de cobertura mais elevado para 30 milhões adicionais.

Em nenhum lugar do campo da medicina o tratamento está menos fundamentado na ciência moderna. Um relatório de 2012 do National Center on Addiction and Substance Abuse da Universidade de Columbia comparou o estado atual da medicina da dependência à medicina geral no início dos anos 1900, quando os charlatões trabalhavam ao lado de graduados das principais escolas de medicina. A Associação Médica Americana estima que, dos quase 1 milhão de médicos nos Estados Unidos, apenas 582 se identificam como especialistas em vícios. (O relatório da Columbia observa que pode haver outros médicos que tenham uma subespecialidade em adicção). A maioria dos prestadores de tratamento tem a credencial de conselheiro de dependência ou conselheiro de abuso de substâncias, para o qual muitos estados exigem pouco mais do que um diploma do ensino médio ou um GED. Muitos conselheiros estão em recuperação eles próprios. O relatório afirma: “A grande maioria das pessoas com necessidade de tratamento de dependência não recebe nada que se aproxime de cuidados baseados em evidências.”

Alcoólicos Anónimos foi estabelecido em 1935, quando o conhecimento do cérebro estava na sua infância. Ele oferece um único caminho para a recuperação: a abstinência do álcool ao longo da vida. O programa instrui os membros a entregarem seu ego, aceitarem que são “impotentes” em relação ao álcool, fazerem reparações àqueles que erraram e rezarem.

Alcoólicos Anônimos é reconhecidamente difícil de estudar. Por necessidade, ele não mantém registros de quem assiste às reuniões; os membros vêm e vão e são, é claro, anônimos. Não existem dados conclusivos sobre o seu funcionamento. Em 2006, a Colaboração Cochrane, um grupo de pesquisa em saúde, reviu estudos que remontam aos anos 60 e descobriu que “nenhum estudo experimental demonstrou inequivocamente a eficácia de AA ou abordagens para reduzir a dependência ou problemas com o álcool”

O Grande Livro inclui uma afirmação feita pela primeira vez na segunda edição, que foi publicada em 1955: que AA trabalhou para 75% das pessoas que foram às reuniões e “realmente tentaram”. Diz que 50% ficaram sóbrios imediatamente, e outros 25% lutaram por um tempo, mas acabaram por se recuperar. Segundo AA, esses números são baseados nas experiências dos membros.

Em seu recente livro, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry, Lance Dodes, um professor de psiquiatria aposentado da Harvard Medical School, analisou as taxas de retenção de Alcoólicos Anônimos, juntamente com estudos sobre sobriedade e taxas de envolvimento ativo (freqüentando reuniões regularmente e trabalhando no programa) entre os membros de AA. Com base nesses dados, ele colocou a taxa real de sucesso do AA entre 5% e 8%. Essa é apenas uma estimativa aproximada, mas é a mais precisa que consegui encontrar.

Passei três anos pesquisando um livro sobre mulheres e álcool, Seu segredo mais bem guardado: Por que as mulheres bebem – e como elas podem recuperar o controle, que foi publicado em 2013. Durante esse tempo, encontrei a descrença de médicos e psiquiatras sempre que mencionei que a taxa de sucesso dos Alcoólicos Anônimos parece pairar nos únicos dígitos. Estamos tão habituados aos testemunhos daqueles que dizem que AA salvou suas vidas que tomamos a eficácia do programa como um artigo de fé. Raramente ouvimos falar daqueles para quem o tratamento de 12 passos não funciona. Mas pensem nisso: Quantas celebridades podem nomear quem entrou e saiu da reabilitação sem nunca melhorar? Por que presumimos que elas falharam no programa, em vez de que o programa falhou com elas?

Quando meu livro saiu, dezenas de membros Alcoólicos Anônimos disseram que, por eu ter desafiado a alegação de AA de uma taxa de sucesso de 75%, eu machucaria ou até mesmo mataria pessoas, desestimulando a freqüência às reuniões. Alguns insistiram que eu devia ser um “alcoólico em negação”. Mas a maioria das pessoas de quem ouvi falar estava desesperada para me contar sobre suas experiências na indústria de tratamento americana. Amy Lee Coy, a autora das memórias From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, me contou sobre suas oito viagens à reabilitação, a partir dos 13 anos. “É como tomar o mesmo antibiótico para uma infecção resistente – oito vezes”, disse-me ela. “Isso faz sentido?”

Ela e inúmeros outros tinham colocado sua fé em um sistema em que tinham sido levados a acreditar que era eficaz – embora encontrar as taxas de sucesso dos centros de tratamento seja quase impossível: as instalações raramente publicam seus dados ou até mesmo rastreiam seus pacientes depois de dar alta a eles. “Muitos lhe dirão que aqueles que completam o programa têm uma ‘grande taxa de sucesso’, o que significa que a maioria se abstém de drogas e álcool enquanto lá se inscreve”, diz Bankole Johnson, um pesquisador de álcool e presidente do departamento de psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland. “Bem, não brinca”

Alcoólicos Anónimos tem mais de 2 milhões de membros em todo o mundo, e a estrutura e apoio que oferece tem ajudado muitas pessoas. Mas não é o suficiente para todos. A história de AA é a história de como uma abordagem de tratamento se enraizou antes que outras opções existissem, inscrevendo-se na consciência nacional e afastando dezenas de novos métodos que, desde então, mostraram funcionar melhor.

Uma análise meticulosa dos tratamentos, publicada há mais de uma década no The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches, mas ainda considerada uma das comparações mais abrangentes, classifica AA 38º entre 48 métodos. No topo da lista estão as breves intervenções de um profissional médico; o reforço da motivação, uma forma de aconselhamento que visa ajudar as pessoas a ver a necessidade de mudança; e o acamprosato, uma droga que alivia o desejo. (Um estudo frequentemente citado de 1996 encontrou 12 passos de facilitação – uma forma de terapia individual que visa fazer com que o paciente assista às reuniões de AA – tão eficaz quanto a terapia cognitiva comportamental e a entrevista motivacional. Mas esse estudo, chamado Project Match, foi amplamente criticado por falhas científicas, incluindo a falta de um grupo de controle.)

Como uma organização, Alcoólicos Anônimos não tem autoridade central real – cada reunião de AA funciona de forma mais ou menos autônoma – e declina a tomar posições sobre questões além do escopo dos 12 passos. (Quando pedi para falar com alguém do Escritório de Serviço Geral, sede administrativa do AA, a respeito da posição do AA sobre outros métodos de tratamento, recebi um e-mail informando: “Alcoólicos Anónimos não endossam nem se opõem a outras abordagens, e nós cooperamos amplamente com a profissão médica.” O escritório também se recusou a comentar se a eficácia do AA foi comprovada). Mas muitos em AA e na indústria de reabilitação insistem que os 12 passos são a única resposta e não gostam de usar as drogas prescritas, que mostraram ajudar as pessoas a reduzir o consumo de álcool.

As pessoas com problemas de álcool também sofrem de taxas mais altas do que o normal de problemas de saúde mental, e as pesquisas mostraram que tratar a depressão e a ansiedade com medicamentos pode reduzir o consumo de álcool. Mas o AA não está equipado para tratar destes problemas – é um grupo de apoio cujos líderes não têm formação profissional – e algumas reuniões são mais aceitáveis do que outras da ideia de que os membros podem precisar de terapia e/ou medicação para além da ajuda do grupo.

A truísmos infiltraram-se de tal forma na nossa cultura que muitas pessoas acreditam que os bebedores pesados não conseguem recuperar antes de “baterem no fundo”. Pesquisadores com quem falei dizem que isso é semelhante a oferecer antidepressivos apenas àqueles que tentaram suicídio, ou receitar insulina apenas depois de um paciente ter entrado em coma diabético. “Você pode muito bem dizer a um cara que pesa 250 quilos e tem hipertensão arterial e colesterol não tratados de 300, ‘Não faça exercícios, continue comendo fast food, e nós lhe daremos um bypass triplo quando você tiver um ataque cardíaco'”, disse-me Mark Willenbring, psiquiatra em São Paulo e ex-diretor de tratamento e pesquisa de recuperação do Instituto Nacional sobre Abuso de Álcool e Alcoolismo. Ele vomitou as mãos. “Absurdo.”

Parte do problema é a nossa abordagem de tamanho único. Alcoólicos Anónimos era originalmente destinado a bebedores crónicos e severos – aqueles que podem, de facto, não ter poder sobre o álcool – mas o seu programa tem sido aplicado desde então muito mais amplamente. Hoje, por exemplo, os juízes rotineiramente exigem que as pessoas participem de reuniões após uma prisão por embriaguez; 12% dos membros de AA estão lá por ordem judicial.

Onde AA ensina que o alcoolismo é uma doença progressiva que segue uma trajetória inevitável, dados de uma pesquisa financiada pelo governo federal chamada Pesquisa Epidemiológica Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas mostram que quase um quinto daqueles que já tiveram dependência alcoólica passam a beber em níveis de baixo risco, sem sintomas de abuso. E uma pesquisa recente com quase 140.000 adultos realizada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças constatou que nove em cada 10 bebedores pesados não são dependentes de álcool e, com a ajuda de uma breve intervenção de um profissional médico, podem mudar hábitos pouco saudáveis.

Uma vez pensamos em problemas de bebida em termos binários – ou você tinha controle ou não tinha; você era alcoólatra ou não era – mas agora os especialistas descrevem um espectro. Estima-se que 18 milhões de americanos sofrem de transtornos relacionados ao uso de álcool, como é chamado pelo DSM-5, a última edição do manual de diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana. (O novo termo substitui o antigo abuso de álcool e o alcoolismo muito mais antigo, que tem sido desfavorável aos pesquisadores há décadas). Apenas cerca de 15% das pessoas com transtorno do uso de álcool estão no extremo grave do espectro. O resto cai em algum lugar na faixa de leve a moderado, mas eles têm sido largamente ignorados por pesquisadores e clínicos. Ambos os grupos – os abusadores hard-core e os mais moderados – precisam de mais opções de tratamento individualizado.

Os Estados Unidos já gastam cerca de 35 bilhões de dólares por ano em tratamento de abuso de álcool e substâncias, mas o consumo excessivo de álcool causa 88.000 mortes por ano – incluindo mortes por acidentes de carro e doenças ligadas ao álcool. Também custa ao país centenas de bilhões de dólares em despesas relacionadas a cuidados de saúde, justiça criminal, acidentes automobilísticos e perda de produtividade no local de trabalho, de acordo com o CDC. Com a expansão da cobertura da Affordable Care Act, é hora de fazer algumas perguntas importantes: Por que tratamentos devemos estar dispostos a pagar? Eles têm se mostrado eficazes? E para quem apenas aqueles que se encontram no extremo extremo do espectro? Ou também aqueles no vasto e há muito esquecido meio?

Para um vislumbre de como o tratamento funciona em outros lugares, viajei para a Finlândia, um país que compartilha com os Estados Unidos uma história de proibição (inspirado pelo movimento americano de temperança, os finlandeses proibiram o álcool de 1919 a 1932) e uma cultura de beber pesado.

O modelo de tratamento da Finlândia é baseado em grande parte no trabalho de um neurocientista americano chamado John David Sinclair. Eu me encontrei com Sinclair em Helsinque no início de julho. Ele estava lutando contra o câncer de próstata em estágio tardio, e seu grosso cabelo branco foi cortado curto na preparação para a quimioterapia. Sinclair tem pesquisado os efeitos do álcool no cérebro desde os seus dias de graduação na Universidade de Cincinnati, onde experimentou com ratos aos quais tinha sido dado álcool por um período prolongado. Sinclair esperava que após várias semanas sem bebida, os ratos perdessem o desejo por ela. Ao invés disso, quando ele lhes deu álcool novamente, eles foram para benders de uma semana, bebendo muito mais do que jamais haviam bebido antes – mais do que qualquer rato jamais havia sido mostrado a beber.

Sinclair chamou isso de efeito de privação de álcool, e seus resultados de laboratório, que desde então foram confirmados por muitos outros estudos, sugeriram uma falha fundamental no tratamento baseado na abstinência: ir a frio apenas intensifica o desejo. Esta descoberta ajudou a explicar porque as recaídas são comuns. Sinclair publicou suas descobertas em um punhado de revistas e no início dos anos 70 mudou-se para a Finlândia, atraído pela chance de trabalhar no que ele considerava o melhor laboratório de pesquisa de álcool do mundo, completo com ratos especiais que tinham sido criados para preferir álcool à água. Ele passou a década seguinte pesquisando o álcool e o cérebro.

Sinclair passou a acreditar que as pessoas desenvolvem problemas com o álcool através de um processo químico: cada vez que bebem, as endorfinas liberadas no cérebro fortalecem certas sinapses. Quanto mais fortes essas sinapses crescerem, mais provável é que a pessoa pense, e eventualmente anseie, pelo álcool até que quase tudo possa desencadear uma sede por bebida, e beber torna-se compulsivo.

Sinclair teorizou que se você pudesse impedir que as endorfinas chegassem ao seu alvo, os receptores opiáceos do cérebro, você poderia gradualmente enfraquecer as sinapses, e os anseios diminuiriam. Para testar esta hipótese, ele administrou antagonistas opióides – drogas que bloqueiam os receptores opiáceos – aos ratos especialmente criados para o consumo de álcool. Ele descobriu que se os ratos tomassem a medicação cada vez que lhes era dado álcool, eles gradualmente bebiam menos e menos. Ele publicou seus achados em revistas revisadas por pares a partir dos anos 80.

Estudos subseqüentes descobriram que um antagonista opióide chamado naltrexone era seguro e eficaz para humanos, e Sinclair começou a trabalhar com clínicos na Finlândia. Ele sugeriu a prescrição de naltrexona para os pacientes tomarem uma hora antes de beber. À medida que as suas ânsias diminuíam, eles podiam então aprender a controlar o seu consumo. Numerosos ensaios clínicos confirmaram que o método é eficaz, e em 2001 Sinclair publicou um artigo na revista Alcohol and Alcoholism reportando uma taxa de sucesso de 78% em ajudar os pacientes a reduzir o consumo de naltrexona para cerca de 10 bebidas por semana. Alguns deixaram de beber por completo.

Visitei um dos três centros privados de tratamento, chamado Contral Clinics, que Sinclair co-fundou na Finlândia. (Há um adicional na Espanha). Nos últimos 18 anos, mais de 5.000 finlandeses foram às Clínicas Contral para obter ajuda com um problema de bebida. Setenta e cinco por cento deles tiveram sucesso reduzindo seu consumo a um nível seguro.

Os finlandeses são famosos por serem privados, então tive que ir cedo pela manhã, antes de qualquer paciente chegar, para conhecer Jukka Keski-Pukkila, o CEO. Ele serviu café e me mostrou a clínica, no centro de Helsinque. O curso de tratamento mais comum envolve seis meses de terapia cognitiva comportamental, uma forma de terapia orientada para metas, com um psicólogo clínico. O tratamento normalmente inclui também um exame físico, exames de sangue e uma prescrição de naltrexona ou nalmefeno, um novo antagonista opióide aprovado em mais de duas dúzias de países. Quando perguntei quanto custava tudo isso, Keski-Pukkila parecia inquieta. “Bem”, disse-me ele, “são 2.000 euros.” É cerca de 2.500 dólares – uma fração do custo da reabilitação hospitalar nos Estados Unidos, que rotineiramente corre nas dezenas de milhares de dólares para uma estadia de 28 dias.

Quando eu disse isto a Keski-Pukkila, os olhos dele cresceram. “O que estão eles a fazer por esse dinheiro?”, perguntou ele. Eu listei alguns dos tratamentos oferecidos nos centros de reabilitação topo de gama: terapia equina, terapia artística, labirintos de atenção no deserto. “Isso não parece científico”, disse ele, perplexo. Eu não mencionei que algumas instalações de ossos nus cobram até $40.000 por mês e não oferecem nenhum tratamento além das sessões AA lideradas por conselheiros minimamente qualificados.

Como pesquisei este artigo, eu me perguntei como seria experimentar naltrexone, que a Administração de Alimentos e Drogas dos EUA aprovou para o tratamento de abuso de álcool em 1994. Eu perguntei ao meu médico se ele me passaria uma receita. Não surpreendentemente, ele balançou a cabeça não. Eu não tenho problemas com a bebida e ele disse que não podia oferecer medicação para uma “experiência”. Então isso deixou a Internet, o que foi fácil o suficiente. Eu pedi naltrexone online e recebi um pacote de 10 comprimidos embrulhado em papel de alumínio cerca de uma semana depois. O custo foi de $39.

Na primeira noite, tomei um comprimido às 6:30. Uma hora depois, bebi um copo de vinho e quase não senti – sem efeito calmante, sem o contentamento caloroso que normalmente assinala o fim do meu dia de trabalho e o início de uma noite relaxante. Acabei o copo e derramei um segundo. No final do jantar, olhei para cima para ver que mal lhe tinha tocado. Nunca tinha achado o vinho tão desinteressante. Isto foi um efeito placebo? Possivelmente. Mas assim foi. Na terceira noite, num restaurante onde eu e o meu marido dividimos uma garrafa de vinho, a empregada veio encher o copo dele duas vezes; o meu, não uma. Isso nunca tinha acontecido antes, excepto quando eu estava grávida. Ao fim de 10 dias, descobri que já não esperava mais um copo de vinho com o jantar. (Curiosamente, também me senti muito mais rápido do que o normal, e perdi dois quilos. Na Europa, um antagonista opióide está sendo testado em comedores de binge)

I era um n de um, é claro. A minha experiência foi motivada pela curiosidade pessoal, não pela investigação científica. Mas certamente senti como se eu estivesse desaprendendo algo – o prazer daquele primeiro copo? O desejo por ele? Ambos? Eu não posso realmente dizer.

Os doentes com naltrexona têm de estar motivados para continuar a tomar a pílula. Mas Sari Castrén, uma psicóloga da Clínica Contral que visitei em Helsinque, disse-me que quando os pacientes entram para tratamento, estão desesperados para mudar o papel que o álcool tem assumido em suas vidas. Eles tentaram não beber, e controlar a bebida, sem sucesso – seus desejos são muito fortes. Mas com naltrexona ou nalmefeno, eles são capazes de beber menos, e os benefícios logo se tornam aparentes: eles dormem melhor. Eles têm mais energia e menos culpa. Eles se sentem orgulhosos. Eles são capazes de ler ou assistir filmes ou brincar com seus filhos durante o tempo que eles teriam bebido.

Em sessões de terapia, Castrén pede aos pacientes para pesar o prazer de beber contra o prazer dessas novas atividades, ajudando-os a ver o valor da mudança. Mesmo assim, a combinação de naltrexona e terapia não funciona para todos. Alguns clientes optam por tomar Antabuse, um medicamento que provoca náuseas, tonturas e outras reações desconfortáveis quando combinado com a bebida. E alguns pacientes são incapazes de aprender a beber sem perder o controle. Nesses casos (cerca de 10% dos pacientes), Castrén recomenda a abstinência total do álcool, mas ela deixa essa escolha para os pacientes. “A sobriedade é uma decisão deles, baseada em sua própria descoberta”, ela me disse.

Claudia Christian, uma atriz que vive em Los Angeles (ela é mais conhecida por aparecer no programa de TV de ficção científica Babylon 5 dos anos 90), descobriu a naltrexona quando encontrou um panfleto para Vivitrol, uma forma injetável da droga, em um centro de desintoxicação na Califórnia em 2009. Ela havia tentado Alcoólicos Anônimos e a tradicional reabilitação sem sucesso. Ela pesquisou o medicamento online, pediu a um médico que o prescrevesse e começou a tomar uma dose cerca de uma hora antes de planear beber, como Sinclair recomenda. Ela diz que o efeito foi como se tivesse apertado um interruptor. Pela primeira vez em muitos anos, ela foi capaz de tomar uma única bebida e depois parar. Ela planeja continuar tomando naltrexone indefinidamente, e se tornou uma defensora do método de Sinclair: ela criou uma organização sem fins lucrativos para pessoas que buscam informações sobre ela e fez um documentário chamado One Little Pill.

Nos Estados Unidos, os médicos geralmente prescrevem naltrexone para uso diário e dizem aos pacientes para evitarem o álcool, ao invés de instruí-los a tomar a droga sempre que planejam beber, como Sinclair aconselharia. Há desacordo entre os especialistas sobre qual abordagem é melhor – Sinclair é inflexível que os médicos americanos estão perdendo todo o potencial da droga – mas ambos parecem funcionar: descobriu-se que a naltrexona reduz o consumo de álcool em mais de uma dúzia de ensaios clínicos, incluindo um em larga escala financiado pelo Instituto Nacional sobre Abuso de Álcool e Alcoolismo, que foi publicado na JAMA em 2006. Os resultados têm sido largamente negligenciados. Menos de 1% das pessoas tratadas por problemas com álcool nos Estados Unidos receitam naltrexona ou qualquer outra droga mostrada para ajudar a controlar o consumo de álcool.

Para compreender o porquê, primeiro tem de compreender a história.

A abordagem americana ao tratamento de problemas de consumo de álcool tem raízes na relação de amor e ódio de longa data do país com a bebida. Os primeiros colonos chegaram com uma grande sede por whisky e sidra dura, e nos primeiros tempos da república, o álcool era uma das poucas bebidas que estava a salvo de contaminação. (Também era mais barato que o café ou o chá.) O historiador W. J. Rorabaugh estimou que entre os anos 1770 e 1830, o americano médio com mais de 15 anos consumia pelo menos cinco galões de álcool puro por ano – o equivalente aproximado a três doses de bebida dura por dia.

Fervor religioso, auxiliado pela introdução de sistemas públicos de filtragem de água, ajudou a galvanizar o movimento de temperança, que culminou em 1920 com a Proibição. Essa experiência terminou depois de 14 anos, mas a cultura da bebida que ela fomentava a securidade e o fervor frenético dos pessimistas.

Em 1934, logo após a revogação da Proibição, um corretor falido chamado Bill Wilson cambaleou para um hospital de Manhattan. Wilson era conhecido por beber dois litros de whisky por dia, um hábito que ele tinha tentado chutar muitas vezes. Ele recebeu a beladona alucinógena, um tratamento experimental para vícios, e de sua cama de hospital ele chamou a Deus para soltar o álcool. Ele relatou ver um clarão de luz e sentir uma serenidade que ele nunca tinha experimentado antes. Ele deixou a bebida para sempre. No ano seguinte, ele co-fundou o Alcoólicos Anônimos. Ele baseou seus princípios nas crenças do grupo evangélico Oxford, que ensinou que as pessoas eram pecadoras que, através da confissão e da ajuda de Deus, podiam endireitar seus caminhos.

A preencher um vácuo no mundo médico, que na época tinha poucas respostas para os bebedores pesados. Em 1956, a Associação Médica Americana nomeou o alcoolismo uma doença, mas os médicos continuaram a oferecer pouco além do tratamento padrão que existia há décadas: desintoxicação em enfermarias psiquiátricas estaduais ou sanatórios particulares. Com o crescimento dos Alcoólicos Anônimos, os hospitais começaram a criar “enfermarias de alcoolismo”, onde os pacientes se desintoxicavam, mas não recebiam nenhum outro tratamento médico. Em vez disso, os membros do AA – que, como parte dos 12 passos, se comprometeram a ajudar outros alcoólatras – apareceram à beira da cama e convidaram os recém-sobrios para as reuniões.

Um especialista em relações públicas e membro inicial do AA chamado Marty Mann trabalhou para divulgar o princípio principal do grupo: que os alcoólatras tinham uma doença que os tornava impotentes em relação à bebida alcoólica. A bebida era uma doença, em outras palavras, não uma falha moral. Paradoxalmente, a receita para essa condição médica era um conjunto de passos espirituais que exigiam aceitar um poder superior, fazer um “inventário moral destemido”, admitir “a natureza exata de nossos erros” e pedir a Deus que removesse todos os defeitos de caráter.

Mann ajudou a garantir que essas idéias chegassem a Hollywood. Em O Fim-de-Semana Perdido de 1945, um romancista em luta tenta soltar o bloco do seu escritor com a bebida, com efeito devastador. Em Days of Wine and Roses, lançado em 1962, Jack Lemmon desliza no alcoolismo junto com sua esposa, interpretado por Lee Remick. Ele encontra ajuda através dos AA, mas ela rejeita o grupo e perde sua família.

Mann também colaborou com um fisiologista chamado E. M. Jellinek. Mann estava ansioso para reforçar as afirmações científicas por trás dos AA, e Jellinek queria fazer um nome para si mesmo no crescente campo da pesquisa sobre o álcool. Em 1946, Jellinek publicou os resultados de uma pesquisa enviada por correio a 1.600 membros do AA. Apenas 158 foram devolvidos. Jellinek e Mann descartaram 45 que haviam sido concluídos impropriamente e outros 15 preenchidos por mulheres, cujas respostas eram tão diferentes das dos homens que corriam o risco de complicar os resultados. Desta pequena amostra-98 homens-Jellinek tiraram conclusões arrebatadoras sobre as “fases do alcoolismo”, que incluíam uma sucessão inevitável de dobras que levaram a apagões, “medos indefiníveis”, e a bater no fundo. Embora o trabalho estivesse repleto de advertências sobre sua falta de rigor científico, tornou-se AA gospel.

Jellinek, porém, mais tarde tentou se distanciar deste trabalho, e de Alcoólicos Anônimos. Suas idéias vieram a ser ilustradas por um gráfico mostrando como os alcoólatras passaram de beber ocasionalmente para se aliviar, a beber sorrateiramente, a se culpabilizar, e assim por diante, até atingirem o fundo do poço (“derrota completa admitida”) e depois se recuperarem. Se você pudesse se localizar mesmo no início da trajetória descendente naquela curva, você poderia ver para onde a sua bebida estava indo. Em 1952, Jellinek notou que a palavra alcoólica tinha sido adotada para descrever qualquer pessoa que bebesse excessivamente. Ele advertiu que o uso excessivo dessa palavra prejudicaria o conceito de doença. Mais tarde, ele suplicou a AA para ficar fora do caminho dos cientistas tentando fazer pesquisas objetivas.

Mas os partidários de AA trabalharam para garantir que sua abordagem permanecesse central. Marty Mann juntou-se a americanos proeminentes, incluindo Susan Anthony, a neta de Susan B. Anthony; Jan Clayton, a mãe de Lassie; e oficiais militares condecorados para testemunhar perante o Congresso. John D. Rockefeller Jr., um abstêmio vitalício, foi um dos primeiros impulsionadores do grupo.

Em 1970, o senador Harold Hughes, membro do AA, convenceu o Congresso a aprovar o Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act. O Congresso solicitou a criação do Instituto Nacional sobre Abuso de Álcool e Alcoolismo, e o financiamento dedicado para o estudo e tratamento do alcoolismo. O NIAAA, por sua vez, financiou o grupo de defesa sem fins lucrativos de Marty Mann, o Conselho Nacional sobre Alcoolismo, para educar o público. A organização sem fins lucrativos tornou-se um porta-voz das crenças do AA, especialmente da importância da abstinência, e por vezes trabalhou para anular pesquisas que desafiam essas crenças.

Em 1976, por exemplo, a Rand Corporation lançou um estudo com mais de 2.000 homens que tinham sido pacientes em 44 centros de tratamento diferentes financiados pelo NIAAA. O relatório observou que 18 meses após o tratamento, 22% dos homens estavam bebendo moderadamente. Os autores concluíram que era possível para alguns homens dependentes de álcool retornar ao consumo controlado de álcool. Pesquisadores do Conselho Nacional sobre Alcoolismo acusaram que as notícias levariam os alcoólatras a acreditar falsamente que poderiam beber com segurança. O NIAAA, que havia financiado a pesquisa, a repudiou. Rand repetiu o estudo, desta vez olhando para um período de quatro anos. Os resultados foram semelhantes.

Após a aprovação da Lei Hughes, as seguradoras começaram a reconhecer o alcoolismo como uma doença e a pagar pelo tratamento. As instalações de reabilitação com fins lucrativos espalharam-se pelo país, o início do que se tornaria uma indústria multibilionária. (Hughes tornou-se ele próprio um empresário de tratamento, depois de se aposentar do Senado). Se Betty Ford e Elizabeth Taylor pudessem declarar que eram alcoólicos e procurar ajuda, também o poderiam fazer as pessoas comuns que lutavam com a bebida. Hoje existem mais de 13.000 instalações de reabilitação nos Estados Unidos, e 70 a 80 por cento delas recorrem aos 12 passos, segundo Anne M. Fletcher, autora de Inside Rehab, um livro de 2013 que investiga a indústria do tratamento.

O problema é que nada na abordagem dos 12 passos recorre à ciência moderna: nem a construção do personagem, nem o amor duro, nem mesmo a estada padrão de 28 dias de reabilitação.

Marvin D. Seppala, o médico-chefe da Fundação Hazelden Betty Ford em Minnesota, uma das mais antigas instalações de reabilitação hospitalar do país, me descreveu como 28 dias se tornaram a norma: “Em 1949, os fundadores descobriram que levava cerca de uma semana para serem desintoxicados, outra semana para se recuperar, e depois de algumas semanas eles estavam indo bem, e estáveis. Foi assim que acabou sendo, 28 dias. Não há magia nisso.”

Tom McLellan, professor de psicologia da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, que serviu como deputado dos EUA. czar da droga e é conselheiro da Organização Mundial da Saúde, diz que enquanto AA e outros programas que se concentram na mudança de comportamento têm valor, eles não abordam o que sabemos agora sobre a biologia da bebida.

O álcool age em muitas partes do cérebro, tornando-o de certa forma mais complexo do que as drogas como a cocaína e a heroína, que visam apenas uma área do cérebro. Entre outros efeitos, o álcool aumenta a quantidade de GABA (ácido gama-aminobutírico), um químico que retarda a atividade do sistema nervoso, e diminui o fluxo de glutamato, que ativa o sistema nervoso. (É por isso que beber pode fazer você relaxar, derramar inibições, e esquecer suas preocupações). O álcool também estimula o cérebro a liberar dopamina, um químico associado ao prazer.

O tempo, porém, o cérebro de um bebedor pesado se ajusta ao fluxo constante de álcool, produzindo menos GABA e mais glutamato, resultando em ansiedade e irritabilidade. A produção de dopamina também diminui, e a pessoa tem menos prazer com as coisas do dia-a-dia. Combinadas, estas mudanças trazem gradualmente uma mudança crucial: em vez de beber para se sentir bem, a pessoa acaba por beber para evitar sentir-se mal. O álcool também danifica o córtex pré-frontal, que é responsável por julgar os riscos e regular o comportamento – uma razão pela qual algumas pessoas continuam bebendo mesmo quando percebem que o hábito está destruindo suas vidas. A boa notícia é que os danos podem ser desfeitos se elas forem capazes de controlar seu consumo.

Estudos de gêmeos e crianças adotadas sugerem que cerca da metade da vulnerabilidade de uma pessoa ao transtorno do uso do álcool é hereditária, e que a ansiedade, a depressão e o ambiente – todos considerados “problemas externos” por muitos em Alcoólicos Anônimos e na indústria de reabilitação – também desempenham um papel. Ainda assim, a ciência ainda não consegue explicar completamente porque alguns bebedores pesados se tornam fisiologicamente dependentes do álcool e outros não, ou porque alguns se recuperam, enquanto outros se soltam. Não sabemos quanto beber para causar grandes mudanças no cérebro, ou se os cérebros das pessoas dependentes do álcool são de alguma forma diferentes dos cérebros “normais” para começar. O que sabemos, diz McLellan, é que “os cérebros dos viciados em álcool não são como os dos não dependentes de álcool”

Bill Wilson, o pai fundador da AA, estava certo quando insistiu, há 80 anos, que a dependência do álcool é uma doença, não uma falha moral. Então porque é que tão raramente a tratamos medicamente? É uma pergunta que já ouvi muitas vezes de pesquisadores e clínicos. “Distúrbios relacionados ao uso de álcool e substâncias são o reino da medicina”, diz McLellan. “Este não é o reino dos padres”

Quando o centro de tratamento Hazelden abriu em 1949, ele abraçou cinco objetivos para seus pacientes: comportar-se de forma responsável, assistir a palestras sobre os 12 passos, fazer sua cama, ficar sóbrio e conversar com outros pacientes. Ainda hoje, o site da Hazelden afirma:

As pessoas viciadas em álcool podem ser sigilosas, egocêntricas e cheias de ressentimento. Em resposta, os fundadores da Hazelden insistiram que os pacientes atendessem aos detalhes da vida diária, contassem suas histórias e escutassem uns aos outros… Isso levou a uma descoberta animadora, que se tornou uma pedra angular do Modelo Minnesota: Alcoólicos e viciados podem ajudar uns aos outros.

Isso pode ser animador, mas não é ciência. Como a indústria da reabilitação começou a se expandir nos anos 70, seus motivos de lucro se encaixaram bem na visão de AA de que o aconselhamento poderia ser prestado por pessoas que tinham dificuldades com o vício, e não por médicos e profissionais de saúde mental altamente treinados (e altamente pagos). Nenhuma outra área da medicina ou do aconselhamento faz tais concessões.

Não há exame de certificação nacional obrigatório para conselheiros de dependência. O relatório de 2012 da Columbia University sobre medicina da dependência descobriu que apenas seis estados exigiam que os orientadores sobre abuso de álcool e substâncias tivessem pelo menos um bacharelado e que apenas um estado, Vermont, exigia um mestrado. Catorze estados não tinham qualquer requerimento de licença – nem mesmo um GED ou um curso introdutório de treinamento era necessário – e ainda assim os conselheiros são frequentemente chamados pelo sistema judicial e conselhos médicos para dar opiniões especializadas sobre as perspectivas de recuperação de seus clientes.

Mark Willenbring, o psiquiatra de São Paulo, ganhou quando eu mencionei isto. “O que está errado”, ele me perguntou retóricamente, “com pessoas sem qualificações ou talentos – além de estarem recuperando alcoólatras – sendo licenciadas como profissionais com autoridade para tomar decisões sobre se você está preso ou perde sua licença médica?

“A história – e o estado atual – é realmente, realmente triste”, disse Willenbring.

Talvez pior ainda seja o ritmo das pesquisas sobre drogas para tratar o transtorno do uso de álcool. A FDA aprovou apenas três: Antabuse, a droga que induz náuseas e tonturas quando tomado com álcool; acamprosato, que se tem mostrado útil no combate aos desejos; e naltrexona. (Há também Vivitrol, a forma injetável da naltrexona.)

Reid K. Hester, psicólogo e diretor de pesquisas da Behavior Therapy Associates, uma organização de psicólogos em Albuquerque, diz que há muito tempo existe resistência nos Estados Unidos à idéia de que o transtorno relacionado ao uso de álcool pode ser tratado com drogas. Por um breve período, a DuPont, que detinha a patente da naltrexona quando o FDA a aprovou para o tratamento do abuso do álcool em 1994, pagou a Hester para falar sobre a droga em conferências médicas. “A reação foi sempre ‘Como você pode estar dando drogas para alcoólicos? “ele lembra.

Hester diz que esta atitude data dos anos 50 e 60, quando psiquiatras prescreviam regularmente Valium e outros sedativos com grande potencial para abuso. Muitos pacientes acabaram dependentes de álcool e benzodiazepínicos. “Eles me olhavam como se eu estivesse promovendo o Valley of the Dolls 2.0”, diz Hester.

Houve algum progresso: o centro Hazelden começou a prescrever naltrexona e acamprosato aos pacientes em 2003. Mas isso faz de Hazelden uma pioneira entre os centros de reabilitação. “Todo mundo tem um preconceito”, disse-me Marvin Seppala, o médico-chefe. “Honestamente pensei que AA era a única maneira de alguém ficar sóbrio, mas aprendi que estava errado”

Stephanie O’Malley, uma pesquisadora clínica em psiquiatria em Yale que estudou o uso de naltrexona e outras drogas para transtorno de uso de álcool por mais de duas décadas, diz que o uso limitado de naltrexona é “desconcertante”

“Nunca houve nenhuma campanha para este medicamento que dissesse: ‘Pergunte ao seu médico'”, diz ela. “Nunca houve qualquer tentativa de chegar aos consumidores.” Poucos médicos aceitaram que era possível tratar o distúrbio do uso de álcool com um comprimido. E agora que a naltrexona está disponível em uma forma genérica barata, as empresas farmacêuticas têm pouco incentivo para promovê-la.

Em um estudo recente, O’Malley descobriu que a naltrexona é eficaz na limitação do consumo entre os bebedores em idade universitária. O medicamento ajudou os sujeitos a não ultrapassar o limite legal para a intoxicação, um teor de álcool no sangue de 0,08 por cento. A naltrexona não é uma bala de prata, no entanto. Ainda não sabemos para quem ela funciona melhor. Outras drogas poderiam ajudar a preencher as lacunas. O’Malley e outros pesquisadores descobriram, por exemplo, que a vareniclina dos medicamentos para a cessação do tabagismo tem demonstrado ser promissora na redução do consumo de álcool. Por isso, também têm topirimate, um medicamento para convulsões, e baclofeno, um relaxante muscular. “Alguns desses medicamentos devem ser considerados nos escritórios de atendimento primário”, diz O’Malley. “E não são.”

No final de Agosto, visitei a Alltyr, uma clínica que a Willenbring fundou em St. Paul. Foi aqui que J.G. finalmente encontrou ajuda.

Após a sua estadia na reabilitação, J.G. continuou à procura de alternativas a programas de 12 passos. Ele leu sobre baclofeno e como ele poderia aliviar tanto a ansiedade quanto o desejo por álcool, mas seu médico não o prescreveu. No seu desespero, J.G. recorreu a um psiquiatra de Chicago que lhe passou uma receita de baclofeno sem nunca o conhecer pessoalmente e acabou por ter a sua licença suspensa. Então, no final de 2013, a esposa de J.G. encontrou o site do Alltyr e descobriu, a 20 minutos de seu escritório de advocacia, um especialista nacionalmente conhecido no tratamento de transtornos relacionados ao uso de álcool e substâncias.

J.G. agora vê Willenbring uma vez a cada 12 semanas. Durante essas sessões, Willenbring verifica os padrões de sono de J.G. e recarrega sua prescrição de baclofeno (Willenbring estava familiarizado com os estudos sobre baclofeno e álcool, e concordou que era uma opção de tratamento viável), e ocasionalmente prescreve Valium para sua ansiedade. J.G. não bebe nada nesses dias, embora ele não exclua a possibilidade de tomar uma cerveja de vez em quando no futuro.

Eu também conversei com outra paciente Alltyr, Jean, uma designer de flores do Minnesota na casa dos 50 anos, que na época via Willenbring três ou quatro vezes por mês, mas desde então tem cortado para uma vez a cada poucos meses. “Estou mesmo ansiosa por ir”, disse-me ela. Aos 50 anos, Jean (que pediu para ser identificada pelo seu nome do meio) passou por uma mudança difícil e de carreira, e ela começou a acalmar seus arrependimentos com uma garrafa de vinho tinto por dia. Quando Jean confessou seu hábito ao médico no ano passado, ela foi encaminhada a um conselheiro de vício. No final da primeira sessão, o conselheiro deu a Jean um diagnóstico: “Você é uma bêbada”, ele lhe disse, e sugeriu que ela fosse ao AA.

A idéia toda deixou Jean desconfortável. Como é que as pessoas melhoraram ao contar os piores momentos das suas vidas a estranhos? Mesmo assim, ela foi. A história de cada membro parecia pior do que a última: Um homem tinha batido com o carro contra um poste telefónico. Outro descreveu os seus apagões abusivos. Uma mulher carregou a culpa de ter um filho com síndrome alcoólica fetal. “Todos falavam sobre seu ‘cérebro alcoólico’ e como sua ‘doença’ os fazia agir”, disse-me Jean. Ela não conseguia se identificar. Ela não acreditava que seu afeto por pinot noir fosse uma doença, e ela se impunha nas falas que as pessoas liam no Grande Livro: “Pensámos que podíamos encontrar uma forma mais suave e fácil”, recitaram eles. “Mas não conseguimos.”

Sem dúvida, Jean pensou, a medicina moderna tinha de oferecer uma forma mais actual de ajuda.

Então, ela encontrou o Willenbring. Durante suas sessões com ele, ela fala sobre memórias perturbadoras que ela acredita que a ajudaram a beber. Ela já tomou uma bebida ocasionalmente; Willenbring chama isso de “pesquisa”, não de “uma recaída”. “Não há menosprezo, não há rótulos, não há julgamento, não há livro para carregar, não há tirar a sua ‘medalha'”, diz Jean, uma referência às fichas que os membros da AA ganham quando atingem certos marcos de sobriedade.

No seu tratamento, Willenbring usa uma mistura de abordagens comportamentais e medicação. A bebida moderada não é uma possibilidade para todos os pacientes, e ele pesa muitos fatores ao decidir se recomenda a abstinência por toda a vida. É improvável que ele considere a moderação como um objetivo para pacientes com transtorno grave de uso de álcool. (De acordo com o DSM-5, pacientes na faixa de severidade têm seis ou mais sintomas do transtorno, como beber mais frequentemente do que o previsto, maior tolerância, tentativas mal sucedidas de reduzir, desejos, obrigações perdidas por beber e continuar bebendo apesar das conseqüências pessoais ou sociais negativas). Ele também não é apto a sugerir moderação para pacientes que têm distúrbios de humor, ansiedade ou personalidade; dor crônica; ou falta de apoio social. “Podemos fornecer tratamento baseado no estágio em que os pacientes estão”, disse Willenbring. É um afastamento radical da emissão da mesma receita para todos.

A dificuldade de determinar quais pacientes são bons candidatos à moderação é uma nota de cautela importante. Mas promover a abstinência como o único objetivo válido do tratamento provavelmente impede as pessoas com transtorno de uso leve ou moderado do álcool de procurar ajuda. A perspectiva de nunca tomar outro gole é, no mínimo, assustadora. Vem com custos sociais e pode até ser pior para a saúde do que beber moderadamente: pesquisas descobriram que tomar uma ou duas bebidas por dia poderia reduzir o risco de doenças cardíacas, demência e diabetes.

Para muitos, no entanto, a idéia de recuperação não-abstinente é anátema.

Ninguém sabe disso melhor do que Mark e Linda Sobell, que são ambos psicólogos. Na década de 1970, o casal realizou um estudo com um grupo de 20 pacientes no sul da Califórnia que tinham sido diagnosticados com dependência alcoólica. Ao longo de 17 sessões, eles ensinaram aos pacientes como identificar seus ativadores, como recusar bebidas, e outras estratégias para ajudá-los a beber com segurança. Em um estudo de acompanhamento, dois anos depois, os pacientes tiveram menos dias de beber pesado e mais dias sem beber do que um grupo de 20 pacientes dependentes de álcool que foram instruídos a se absterem totalmente de beber. (Ambos os grupos receberam um tratamento hospitalar padrão, que incluiu terapia de grupo, reuniões de AA e medicamentos). Os Sobells publicaram suas descobertas em revistas revisadas por pares.

Em 1980, a Universidade de Toronto recrutou o casal para conduzir pesquisas em sua prestigiosa Fundação de Pesquisa de Dependência. “Não nos propusemos a desafiar a tradição”, disse-me Mark Sobell. “Só nos propusemos a fazer uma boa pesquisa.” Nem todos viram as coisas dessa maneira. Em 1982, os proponentes da abstinência atacaram os Sobells na revista Science; um dos escritores, um psicólogo da UCLA chamado Irving Maltzman, mais tarde os acusou de falsificar seus resultados. O artigo Science recebeu ampla atenção, incluindo uma matéria no The New York Times e um segmento no 60 Minutes.

Nos anos seguintes, quatro painéis de investigadores nos Estados Unidos e no Canadá ilibaram as acusações. Os estudos deles foram precisos. Mas as exonerações tiveram pouco impacto, disse Mark Sobell: “Talvez um parágrafo na página 14” do jornal.

O falecido G. Alan Marlatt, um respeitado pesquisador de dependência da Universidade de Washington, comentou sobre a controvérsia em um artigo de 1983 no American Psychologist. Apesar dos princípios básicos do modelo da doença ainda não terem sido verificados cientificamente”, escreveu Marlatt, “os defensores do modelo da doença continuam a insistir que o alcoolismo é uma desordem unitária, uma doença progressiva que só pode ser presa temporariamente por abstinência total”.”

O que é impressionante, 32 anos depois, é como pouco mudou.

Os Sobells retornaram aos Estados Unidos em meados dos anos 90 para ensinar e conduzir pesquisas na Universidade Nova Southeastern, em Fort Lauderdale, Flórida. Eles também dirigem uma clínica. Como Willenbring em Minnesota, eles estão entre um pequeno número de pesquisadores e clínicos, a maioria em grandes cidades, que ajudam alguns pacientes a aprender a beber com moderação.

“Agarramo-nos a esta teoria de tamanho único mesmo quando uma pessoa tem um pequeno problema”, disse-me Mark Sobell. “A idéia é ‘Bem, esta pode ser a pessoa que você é agora, mas é para onde isto vai, e só há uma maneira de consertar isso’. “A Sobell fez uma pausa. “Mas temos 50 anos de pesquisa a dizer que, provavelmente, não é assim que as coisas estão a correr. Podemos mudar o rumo”.”

Durante a minha visita à Finlândia, entrevistei P., um antigo paciente da Clínica Contral que me pediu para usar apenas a sua última inicial para proteger a sua privacidade. Ele me disse que durante anos ele tinha bebido demais, às vezes tomando até 20 bebidas de cada vez. Um médico de 38 anos e investigador universitário, descreve-se a si próprio como um homem de maneiras suaves e sóbrio. Quando estava bêbado, porém, “era como se algum humano primitivo assumisse o controle”

A sua esposa encontrou uma Clínica Contral online, e P. concordou em ir. Desde a sua primeira dose de naltrexona, ele sentiu-se diferente no controle do seu consumo pela primeira vez. P. planeja usar naltrexone para o resto de sua vida. Ele bebe duas, talvez três, vezes por mês. Para os padrões americanos, esses episódios contam como dobras, já que ele às vezes bebe mais de cinco bebidas de uma só vez. Mas isso é um declínio acentuado em relação às 80 bebidas por mês que ele consumia antes de começar o tratamento – e aos olhos finlandeses, é um sucesso.

Sari Castrén, a psicóloga que conheci em Contral, diz que tais trajetórias são a regra entre seus pacientes. “Ajudá-los a encontrar este caminho é tão gratificante”, diz ela. “Esta é uma forma mais suave de ver o vício. Não tem que ser tão preto e branco”. “

J.G. concorda. Ele se sente muito mais confiante e estável, diz ele, do que quando estava bebendo. Ele tem bebido com moderação com sucesso em algumas ocasiões, sem qualquer perda de controle ou desejo de consumir mais no dia seguinte. Mas, por enquanto, ele está contente por não beber. “Parece um grande risco”, diz ele. E ele tem mais em jogo agora – sua filha nasceu em junho de 2013, cerca de seis meses antes de ele encontrar Willenbring.

A expansão da cobertura do Affordable Care Act pode nos levar a repensar como tratamos o distúrbio do uso de álcool? Isso ainda está para ser visto. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos, o principal administrador da lei, está atualmente avaliando tratamentos. Mas a legislação não especifica um processo para decidir quais métodos devem ser aprovados, por isso os estados e companhias de seguros estão estabelecendo suas próprias regras. Como eles vão tomar essas decisões é uma questão de discussão contínua.

Still, muitos líderes na área são esperançosos – incluindo Tom McLellan, o psicólogo da Universidade da Pensilvânia. Seu otimismo é particularmente pungente: em 2008, ele perdeu um filho por causa de uma overdose de drogas. “Se eu não soubesse o que fazer pelo meu filho, quando souber destas coisas e estiver rodeado de especialistas, como é que um professor ou um trabalhador da construção civil vai saber?” pergunta ele. Os americanos precisam exigir melhor, diz McLellan, assim como fizeram com o câncer de mama, HIV e doenças mentais. “Isto vai ser um benefício obrigatório, e as seguradoras vão querer pagar por coisas que funcionam”, diz ele. “A mudança está ao nosso alcance.”