Estavam bem ontem, agora estão a afogar-se!

Edema pulmonar “flash” (agudo) é uma condição crítica comum no departamento de emergência, e pode ter múltiplos fatores precipitantes e etiologias. Após avaliação para infarto agudo do miocárdio, taquidisritmias e patologias valvulares com base no exame físico e ECG, o tratamento destes pacientes depende de ventilação não-invasiva com pressão positiva, redução da pré-carga/pós-carga aguda e outros adjuntos como inibidores da ECA intravenosa e furosemida. O edema pulmonar agudo, no quadro de insuficiência cardíaca diastólica, pode ser uma condição rapidamente reversível, e normalmente não requer tratamento definitivo das vias aéreas, dada a rápida melhora que se observa com o tratamento agressivo. Após a leitura deste post, esperamos que você tenha uma melhor compreensão do edema agudo cardiogênico pulmonar com uma fratura de ejeção preservada e esteja mais familiarizado com várias modalidades de diagnóstico e tratamento nestes pacientes. Aqui vamos nós…

Primeiro, o caso:

Uma mulher de 53 anos com história desconhecida (limitada pelo seu estado) foi trazida pela EMS como uma “notificação STEMI” com EMS e dispnéia. Inicialmente no campo, a paciente demonstrou respiração agonal, crepitações difusas, edema de LE bilateral e elevações de ST em aVR e depressões difusas de ST. O paciente foi intubado no campo com etomidato e levado ao SEU departamento de emergência.

Quais são os seus primeiros passos?

1. TuboET confirmado por laringoscopia e/ou capnografia em forma de onda
2. Tachypnea, crepitações difusas, sons respiratórios bilaterais
3. Tachycardia + diminuição de pulsos periféricos
4. Movimentos áureos e propositados

IV: Nitroglicerina 400 mcg bolus x 2, propofol para sedação.

O2: Ventilação mecânica protectora dos pulmões: TV 400 RR 16 PEEP 12 O2: 70%

Monitor: HR 124, RR 24, BP 159/87, O2 Sat 89% (inicialmente sobre BVM)

Na DE, o restante do exame não sofreu alterações.

ECG mostrou taquicardia sinusal com PACs, elevação mínima do ST aVR e depressões difusas do ST (presumido devido à hipoxemia); aumento do VE.

A ultra-som à beira do leito mostrou linhas B difusas em todos os campos pulmonares e uma fração de ejeção normal. CXR mostrou congestão bilateral sem consolidação ou efusões.

A história adicional foi obtida da família: O paciente tem história de HTN, DM, asma e um “coração aumentado”. Ela é não aderente ao seu regimento medicamentoso. Hoje ela estava no carro, no seu estado normal de saúde e de repente ficou com falta de ar e depois ficou alterada. Este paciente apresentou edema pulmonar, que geralmente é classificado em cardiogênico versus não cardiogênico; as respectivas etiologias e tratamentos variam amplamente. Discutimos o edema pulmonar não cardiogênico há algumas semanas, que envolve principalmente estratégias de ventilação pulmonar protetora e algumas terapias adjuvantes (ver aqui). Agora vamos discutir o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico, que é dependente da história, exame e algumas modalidades de diagnóstico, incluindo ultra-sonografia, medidas de BNP e a radiografia de tórax (CXR).

Ultrasonografia

Multiplas metanálises têm mostrado a utilidade da ultra-sonografia à beira do leito no diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico. Tornou-se comum no mundo atual do EM que as linhas B na ultrassonografia, especialmente nos ápices, são altamente preditivas de edema pulmonar; quando combinadas com um ecocardiograma à beira do leito mostrando uma fração de ejeção reduzida (FE), isto pode sugerir fortemente uma etiologia cardíaca do edema pulmonar (sensibilidade 94%, especificidade 92%, +LR 7,4 para linhas B e 4,1 para FE reduzida,). Entretanto, um estudo muito interessante de pacientes com EAP relacionado à hipertensão arterial (início<6hrs, PAS>160, achados de CXR de edema pulmonar) mostrou que metade dos pacientes com edema agudo de pulmão (EAP) apresentava uma FE normal e, mais importante, que essa FE normal permaneceu inalterada entre um ecocardiograma realizado DURANTE seu episódio agudo e após sua resolução. Isto sugere que até 50% dos pacientes com edema agudo de pulmão terão disfunção diastólica isolada, talvez tornando o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico mais difícil. Na tentativa de diferenciar o EAP cardiogênico da SDRA neste cenário, um excelente estudo encontrou estes achados pulmonares presentes APENAS na SDRA: áreas poupadas, ausência de deslizamento pulmonar e consolidações, com anormalidades da linha pleural presentes em 100% dos pacientes com SDRA, mas apenas 25% dos pacientes com EAP.

Interjeição – Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (FEFHP)

Este subconjunto de pacientes com EAP tem uma fração de ejeção preservada, também conhecida como FEFHP. Embora esta possa ser uma porção de pacientes com EAP, mesmo em pacientes com FE reduzida, a fração de ejeção medida durante e após a resolução do episódio de EAP foi semelhante, sugerindo que a disfunção diastólica pode desempenhar um grande papel na EAP, mesmo no cenário de FE reduzida. Isto é ainda apoiado em um trabalho de Zile et al que mostrou que pressões elevadas da artéria pulmonar diastólica foram um fator significativo nas exacerbações agudas independentemente da FE basal.

Beta-Natriuretic Peptide

Dados recentes sobre o BNP mostraram que ele é útil como “regra-in” apenas em níveis muito altos e mais útil como teste de regra-out para insuficiência cardíaca descompensada aguda quando esta é baixa. Na grande metanálise de Martindale et al, o RV negativo de um BNP<100 foi 0,11 e o +RV de um BNP>1000 foi 7,2,3 O RV negativo de um NT-proBNP<300 foi 0,09 e o +R de um NT-proBNP>1550 foi apenas 3,1. Entretanto, estes dados podem se tornar mais complicados quando o edema pulmonar e a disfunção cardíaca associada à EAP ocorrem rapidamente, presumivelmente o que ocorre nas exacerbações da Febre Aftosa (HFpEF). Isto resultaria em menor dilatação da parede ventricular, pelo menos inicialmente, e, portanto, levaria a menores níveis de BNP/NT-proBNP. Isto é sugerido por um estudo que relatou que o BNP estava mais elevado em pacientes com PFEF do que em pacientes com PFEF (média 1320 vs. 535).6

Radiografia de tórax:

Raios X de tórax têm características de teste pobres para EAP. Enquanto o padrão habitual de edema pulmonar cardiogênico é congestão vascular bilateral, existe um subconjunto de edema pulmonar cardiogênico que pode se apresentar com edema unilateral (~2%). Em um estudo destes pacientes, o edema foi quase totalmente correto e a etiologia em todos os casos foi regurgitação mitral grave. Estes pacientes apresentaram um aumento significativo da mortalidade (39% contra 8% para edema bilateral), provavelmente devido ao seu atraso no diagnóstico.

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EDema pulmonar agudo cardiogênico tiptensivo

Um breve à parte em fisiopatologia

Agora estreitamos a discussão para cardiogênico de edema pulmonar não cardiogênico, e mais especificamente, edema cardiogénico causado por uma crise hipertensiva (e não por isquemia/insuficiênciavalvar/disritmia/estenose da artéria renal). Este é um aumento súbito das pressões do lado esquerdo, levando a um aumento da pressão capilar pulmonar. Isto consequentemente causa filtração de líquido pobre em proteínas através do endotélio pulmonar para o interstício pulmonar e espaços alveolares, levando à diminuição da capacidade de difusão, hipoxia e falta de ar. O tônus simpático compensatório aumentado e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona causam taquicardia, aumento da RVS e retenção de líquidos, levando à piora do edema pulmonar devido à diminuição dos tempos de enchimento diastólico e aumento da pós-carga.

Um conceito conhecido como acoplamento Ventricular-Vascular é bem resumido em um artigo de Viau et al. Essencialmente, a HTN crônica causa enrijecimento vascular, bem como enrijecimento ventricular (em FEFH) e, em última instância, dilatação ventricular (em FEFH). Durante um aumento agudo da pressão arterial sistólica, um aumento na pós-carga (Vascular) normalmente provocaria um aumento acoplado no volume do AVC (Ventricular). Entretanto, na FEFH, essa resposta ventricular é inadequada devido a uma redução na pré-carga (como sabemos, o coração é uma bomba acionada por suprimento, mas quando está rígido como na insuficiência cardíaca, todo o suprimento no mundo não consegue preencher o VE rígido para aumentar o volume do AVC). Isso desacopla a correspondência ventrículo-vascular, levando a um aumento acentuado das pressões sistólicas finais. O aumento da pressão sistólica final é ainda aumentado pelos grandes vasos arteriais rígidos, transmitindo mais rapidamente a contrapressão das arteríolas menores durante a sístole (as arteríolas menores são responsáveis pela maior parte da constrição dinâmica em episódios agudos hipertensivos). Essas pressões são então transmitidas para a vasculatura pulmonar levando a um edema pulmonar. (Figura 1 de Viau et al, 2015)

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Resolução do caso:

A paciente foi tratada com nitroglicerina EV (400mcg bolus x2 seguido de infusão a 200mcg/min) com melhora significativa na oxigenação e estado mental. Os exames laboratoriais mostraram um BNP muito levemente elevado (133), uma troponina negativa (0,05), leucocitose (15,2), hiperglicemia (300) e um ABG com acidose respiratória (pH 7,28). O paciente foi inicialmente iniciado com propofol, mas depois mudado para uma infusão de fentanil (lembre-se, analgesia primeiro para o paciente intubado). Foram administrados enalaprilato EV 1,25mg e furosemida EV 120mg. O paciente tornou-se mais excitável e foi capaz de seguir comandos e tossir o suficiente, então foi tomada a decisão de extubá-lo. Os sinais vitais foram bons durante 60-90 minutos. O paciente foi extubado com sucesso para BiPAP (12/6 a 50%) e foi admitido na unidade de terapia cardíaca. Como paciente internado, o paciente teve uma eco oficial que mostrou disfunção diastólica grau 1 e EF preservada de 65%.

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Tratamento

Ventilação com pressão positiva

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A revisão Cochrane a partir de 2013 (n=32 estudos) concluiu que a ventilação não-invasiva com pressão positiva (CPAP ou BiPAP) pode reduzir significativamente a mortalidade (RR 0.66), a necessidade de taxa de intubação endotraqueal (RR 0,52) e o número de dias passados na UTI (0,89 dias) sem aumentar o risco de IM durante ou após o tratamento. Esta terapia é claramente benéfica e tornou-se uma das primeiras ferramentas para o tratamento de uma grande variedade de patologias relacionadas com a dispnéia aguda. Também pode ser um excelente tratamento inicial no paciente indiferenciado com dispnéia, pois envolve um risco mínimo. E, caso a intubação seja necessária, a ventilação não-invasiva também pode proporcionar uma excelente pré-oxigenação,

Furosemida & Nitratos

Muitos argumentos foram apresentados a favor e contra o uso de furosemida intravenosa em uma exacerbação aguda. O principal argumento para o uso de diuréticos são os dados que mostram o ganho de peso na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada (principalmente na semana anterior) – isto sugere que esta é uma descompensação mais crônica. Os argumentos contra seu uso são principalmente fisiológicos, incluindo um estudo antigo de furosemida intravenosa (1985) em pacientes com insuficiência cardíaca, que mostrou que dentro de 20 minutos da administração, a furosemida intravenosa causou diminuição do volume do AVC e aumento da freqüência cardíaca, resistência vascular sistêmica e neuro-hormônios como norepinefrina, renina e vasopressina. Entretanto, há sugestão de que quando a redução da pós e pré-carga é reduzida antes do tratamento com furosemida intravenosa, que esses efeitos deletérios podem ser evitados.

Clinicamente, há poucos bons estudos. Em um estudo randomizado com placebo controlado de furosemida intravenosa em APE hipertensivo, os pacientes não tiveram diferença na dispnéia percebida em 1 hora (embora, indiscutivelmente, este seja um desfecho menos que relevante para o estudo). Outro estudo pré-hospitalar comparou várias combinações de furosemida, nitratos e morfina, mostrando que os nitratos com furosemida tinham tendência a melhores resultados, mas 25% de seus 57 pacientes não apresentavam edema pulmonar cardiogênico, o que invalidou em grande parte o estudo. Um TCR mais antigo usando dinitrato de isossorbida em altas doses (3mg/hr IV bolus x 5) após a administração de furosemida mostrou taxas de entubação menores (13% vs 40%) em comparação à administração de furosemida adicional e dinitrato de isossorbida em doses menores (1mg/hr IV), sugerindo que talvez os nitratos sejam um tratamento mais importante do que os diuréticos.

O tratamento com nitratos tem uma base fisiológica sólida. Eles reduzem tanto a pré-carga (sabendo que elevadas pressões diastólicas contribuem para o APE) quanto a pós-carga, além de inibir a resposta neuroendócrina. Uma revisão Cochrane de 2013 dos nitratos nas síndromes de insuficiência cardíaca aguda não mostrou diferença significativa entre nitratos e outras intervenções alternativas em relação aos parâmetros hemodinâmicos e apenas uma tendência à diminuição dos eventos adversos em 3 horas com nitratos em comparação com placebo. A revisão destacou a falta de evidências de alta qualidade, e estes resultados foram baseados em grande parte em um estudo.

Existiu muita discussão sobre a administração de nitroglicerina em altas doses para estes pacientes. Um estudo não controlado em 2007 de 2mg de nitroglicerina intravenosa em bolus a cada 3 minutos até 10 vezes mostrou que esta terapia era relativamente segura; a hipotensão desenvolveu-se em apenas 3,5% dos pacientes. Em comparação com os controles históricos (mais uma vez, não um desenho de estudo ideal), a nitroglicerina em altas doses foi associada com menor necessidade de intubação (13% vs 26%) e diminuiu a admissão na UTI (38% vs 80%). Entretanto, este estudo também utilizou parcimoniosamente CPAP ou NIPPV (7-20%) demonstrando a diferença nos cuidados habituais no momento do estudo.

Inibidores de ECA

O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina intravenosa (ECA) tem sido sugerido como tratamento adjuvante, dados os seus efeitos na redução da pós-carga e na diminuição da regulação da ativação neuro-hormonal (sistema renina-angiotensina-aldosterona). Uma TCR prospectiva comparou captopril com placebo após tratamento com furosemida intravenosa, nitratos e morfina. Os pacientes que receberam captopril sublingual tiveram uma melhora significativamente maior em seus sintomas aos 30 minutos (43% de melhora vs 25%), e uma redução não significativa na necessidade de ventilação mecânica (9% vs 20%). No entanto, este estudo foi limitado pela falta de uma medida de resultados validada (a melhoria foi medida por um escore não validado). O uso de captopril sublingual tem sido associado à diminuição das admissões na UTI (OR 0,29) e intubação (0,16). Fisiologicamente, existem dados que sugerem que, quando combinados, nitratos e captopril têm efeitos hemodinâmicos benéficos e sinérgicos. Em um estudo onde os dois tratamentos foram combinados, houve uma maior redução na resistência vascular sistêmica e pulmonar, assim como um maior aumento no volume de AVC.

Morfina: Não, não!

Os resultados do grande registro de ADHERE sugerem que a administração de morfina para insuficiência cardíaca aguda e descompensada foi um preditor independente de aumento da mortalidade hospitalar com uma odds ratio de 4,8. Estudos mais recentes sugerem uma forte associação entre aumento de mortalidade e morbidade (por exemplo, admissões em unidades de terapia intensiva ou taxas de intubação), embora a causalidade seja difícil de estabelecer devido a metodologias de pesquisa. As evidências atuais não suportam o uso rotineiro de morfina no tratamento da EAP.

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Sumário:

1. APE cardiogênica pode ser diferenciada da EAP não cardiogênica utilizando uma combinação de história, exame físico, ultra-sonografia, BNP
2. A ultra-sonografia de beira de leito é o exame mais preciso e prontamente disponível para edema pulmonar.
3. HFpEF é responsável por uma grande parte do EAP cardiogênico.
4. Penetra quando não há sobrecarga de volume, pressões diastólicas aumentadas e ativação simpática desempenham grandes papéis no EAP.
5. O tratamento com ventilação não-invasiva pode melhorar a mortalidade e é uma excelente idéia, dada a sua segurança e amplo tratamento de muitas patologias no paciente dispnéico.
6. Nitratos IV (mesmo altas doses de até 2mg) e inibidores da ECA intravenosa são geralmente suportados pelas evidências atuais para serem seguros e eficazes, embora falte evidência de alta qualidade.
7. Furosemida IV, se administrada ao paciente com sobrecarga de líquidos, deve ser administrada DEPOIS do tratamento com nitratos e inibidores da ECA para evitar o aumento acidental do tônus vascular.
8. Evite o uso de morfina nesses pacientes.

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