Não há substituto para a excelente técnica cirúrgica. As aderências podem ser separadas de forma brusca ou brusca; no entanto, é preferível uma abordagem que minimize a lesão tecidual e o uso excessivo de cautério. Isto inclui minimizar a lesão dos tecidos através do uso cuidadoso de instrumentos atraumáticos que não esmagam o tecido ou deixam superfícies desnudadas. É importante prevenir a perda de sangue, uma vez que o sangue intra-abdominal pode aumentar as hipóteses de formação de aderência. Quando a hemorragia não pode ser evitada, é utilizado cautério bipolar para a controlar. A irrigação copiosa ajuda a remover qualquer resto de sangue intra-abdominal. Por fim, o julgamento de suturas cuidadosamente seleccionadas pode ajudar a prevenir reacções de corpo estranho.

Produtos

Um número de produtos tem sido usado para ajudar a minimizar a formação de aderências. Os agentes de barreira incluem barreiras não absorvíveis, barreiras absorvíveis e fluidos. Estes agentes evitam as aderências separando fisicamente os tecidos danificados durante a cicatrização peritoneal, o tempo durante o qual as aderências se formam. Este período de cicatrização é geralmente considerado de alguns dias a algumas semanas.

Barreiras não absorvíveis

Os agentes não absorvíveis incluem Gore-Tex e Shelhigh No-React. Estes agentes foram inicialmente utilizados durante a cirurgia cardíaca. Devem ser suturados no local e, como não se dissolvem, teoricamente devem ser removidos posteriormente para evitar a formação de fístulas. A necessidade de uma segunda cirurgia limitou o seu uso generalizado na cirurgia de ginecologia. Raramente tenho usado Gore-Tex em pacientes que o solicitam e não tenho visto nenhuma melhora significativa em relação ao nosso regime atual, e isso expõe o paciente a outro procedimento cirúrgico e seus custos inerentes e potenciais complicações.

Barreiras Absorvíveis

Existem várias barreiras absorvíveis que têm sido usadas ao longo dos anos. Algumas têm ido e vindo. A única que se tem mostrado ter algum benefício é um produto chamado Interceed. Ele é derivado da metilcelulose regenerada oxidada. Parece uma fina malha sedosa que pode ser cortada e colocada por cima dos tecidos ou áreas lesadas que estamos a tentar evitar a re-adesão dos tecidos (normalmente os ovários, útero e intestino ocasionalmente. Em oito horas, torna-se uma camada protectora gelatinosa que é absorvida em duas semanas. Ela separa os tecidos, permitindo que eles se curem individualmente durante o tempo de formação da aderência vulnerável. Não necessita de ser suturada no local, o que é bom uma vez que a sutura absorvível pode aumentar o risco de formação de adesão, uma vez que causam inflamação e demoram muito tempo a dissolver-se. Numerosos estudos têm demonstrado uma redução na formação de aderência. Tem um perfil de segurança extremamente bom, sem reações alérgicas relatadas. É necessária uma hemostasia meticulosa, uma vez que a presença de sangue pode aumentar o risco ou cicatrizes e aderências.

Seprafilm é uma membrana bio-absorvível derivada do hialuronato de sódio e da carboximetilcelulose. Em 24 horas após a colocação, o filme torna-se um gel hidratado que é absorvido pelo organismo em sete dias. Os estudos iniciais demonstraram resultados otimistas. Devido à dificuldade na utilização das folhas rígidas, alguns médicos começaram a criar uma lama na qual várias folhas foram cortadas e misturadas com soro fisiológico normal. Isto foi depois pulverizado ou aplicado para cobrir as superfícies onde se podem formar aderências. Infelizmente, estudos realizados na Europa demonstraram complicações crescentes após a sua utilização e, por fim, a proibição da sua utilização como chorume. Da mesma forma, também nos EUA houve sérias complicações, e raramente é mais usado aqui. Veja https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm para informações adicionais. Ainda está disponível como uma folha que não deve ser alterada, e provavelmente só será usada em cirurgia aberta ou laparotomia.
Coseal e Tisseel são produtos que têm sido defendidos para uso na prevenção de aderências. Estes são produtos indicados para uso em cirurgia vascular para reforçar um enxerto para ajudar na hemostasia. Não deve ser utilizado na prevenção de aderências. Da mesma forma, o Tisseel tem sido utilizado para hemostasia quando as opções tradicionais falharam e para reforçar o local de uma ressecção intestinal. Há alguns pequenos estudos que sugerem benefícios, mas que não são aprovados pela FDA para a prevenção da adesão. Pode ser usado como um uso fora do rótulo, mas a minha experiência tem mostrado que quando usado na pélvis, estes produtos resultam em mais aderências. Da mesma forma, Arista, um produto destinado a ser usado para hemostasia também foi sugerido para uso fora do rótulo para prevenção de adesão. É constituído por esferas microporosas de polissacarídeos (Arista) que formam um pó de polissacarídeo feito a partir de amido de batata. Absorve água, concentrando plaquetas e outras proteínas para acelerar a formação de coágulos. Nos pacientes em que a vimos utilizada, também temos visto um aumento da formação de aderência acima do que seria normal após a cirurgia descrita, pelo que também não recomendamos a sua utilização.

Fluidos

Absorventes líquidos adjuvantes têm muitas vantagens para agentes de barreira como Interceed e Seprafilm, pois revestem todas as superfícies, enquanto que os agentes de barreira são colocados sobre áreas consideradas de maior probabilidade de formação de aderências. A Intergel, uma forma 0,5% de ácido hialurônico revestido com ferro (o ácido hialurônico é um componente dos tecidos e fluidos do corpo, como o fluido peritoneal), foi demonstrado em vários estudos para reduzir o risco de formação de aderência em 40-50%. Infelizmente, a Intergel foi retirada do mercado na sequência de relatos de reacções adversas, incluindo dor pós-operatória, possível reacção de corpo estranho e formação de adesão.

Spraygel é um produto que se encontra actualmente em ensaios clínicos nos Estados Unidos. Dois líquidos à base de polietilenoglicol (PEG) são misturados durante a pulverização e formam um hidrogel absorvível aderente. Ele adere aos tecidos aos quais é pulverizado e permanece intacto por 5-7 dias, o período crítico de cicatrização, e depois se degrada em um subproduto absorvível e facilmente excretado. A frequência e a quantidade de aderências foram reduzidas nos estudos iniciais em cerca de 70%. Já se passaram quase 10 anos desde que os ensaios clínicos iniciais foram realizados nos Estados Unidos, e a aprovação da FDA ainda está pendente. É improvável que seja aprovada em qualquer momento em breve.

Adept é uma solução de icodextrina a 4% que pode ser colocada no final da cirurgia para ajudar a reduzir as aderências. Leva vários dias para ser absorvido e actua como hidroflotação para separar os tecidos enquanto cicatriza. Os benefícios observados em ensaios clínicos foram pequenos, e estudos de vigilância pós-lançamento demonstraram uma taxa bastante elevada de complicações. Também não deve ser usado em laparotomia, ou cirurgias em que tenha sido feita a ressecção intestinal. Com os benefícios mínimos, e taxas relativamente maiores de complicações, não usamos mais este produto.

PRP, ou Platelet Rich Plasma é um produto derivado do sangue do paciente submetido à cirurgia. Plasma é o produto do sangue que sobra depois que os glóbulos vermelhos foram removidos. Este é mais concentrado para formar plasma pobre em plaquetas e rico em plaquetas. Tomamos o plasma rico em plaquetas e pulverizamo-lo ou injectamo-lo nas superfícies brutas que estão presentes após a excisão da endometriose e das aderências. Um estudo realizado em 2007 demonstrou a redução da dor após cirurgia laparoscópica com o uso de PRP. A sua utilização inicial na nossa clínica também o demonstrou. Um dos benefícios adicionais que vimos foi a redução da formação de aderência nos pacientes em que operamos. Vimos uma redução das cirurgias necessárias para a dor induzida pela adesão, e também, quando reoperamos pacientes por qualquer motivo, vimos que aqueles que tinham PRP utilizado, tiveram uma redução na formação de adesão em comparação com aqueles que não a receberam. Isso faz sentido porque a PRPV tem sido utilizada há anos em diversas outras áreas da medicina para ajudar na cicatrização, como ortopedia, cirurgia plástica, oftalmologia e ortodontia são apenas algumas delas. O mecanismo de ação provavelmente tem a ver com a presença de fatores de crescimento dentro do PRP e isso promove a cura, e através de uma cura mais rápida, temos menos inflamação crônica e formação de aderência. Temos usado em cerca de 2.000 pacientes desde 2013 com excelentes resultados.

Finalmente, a membrana amniótica é outro produto que tem sido utilizado em vários estudos para reduzir a formação de aderência e melhorar a cicatrização. Existem numerosos estudos que demonstram os seus efeitos na cicatrização. Eu pessoalmente vi as suas acções quando a injectei num tendão de Aquiles parcialmente dilacerado e não cicatrizante onde o tendão se junta ao músculo da panturrilha. Depois de 8 semanas de dor persistente, mandei injetar o tendão e em 3 dias, minha dor foi resolvida e permaneceu sem dor por mais de 5 anos. Além disso, meu irmão estava se recuperando de uma cirurgia de câncer onde um enxerto de pele de espessura total foi usado, e na área que foi retirada, o enxerto de pele de espessura parcial usado para reparar o local do enxerto de espessura total parou de cicatrizar. Nenhuma cicatrização ocorreu apesar do cirurgião plástico ter usado todas as opções disponíveis para ele. Sugeri ao meu irmão que usasse a membrana amniótica com a aprovação do seu cirurgião plástico, e dentro de 3 semanas, o local doador estava totalmente cicatrizado. Esta é uma das razões pelas quais ela é usada em feridas/ulcras de diabéticos quando outros tratamentos falharam. Estudos com animais demonstraram uma redução nas aderências. Estudos adicionais demonstraram benefícios em outras cirurgias, como cirurgia urológica e da coluna vertebral, com redução de aderências. Utilizamo-lo há mais de 4 anos com excelentes resultados em pacientes com doenças graves. Também tem demonstrado redução na formação de aderências em nossas cirurgias de segundo olhar realizadas para dor recorrente (geralmente devido a adenomose e não necessariamente por endometriose ou aderências).

Suspensão ovariana

Finalmente, desde nossa última atualização, também temos realizado suspensão ovariana em pacientes que tiveram endometriose ou endometriose grave com extensas aderências presentes, bem como extensas excisões profundas ao longo das paredes laterais pélvicas e área posterior do cul de sac, onde os ovários estão mais em risco de formação de aderência. Existem vários estudos que demonstram a eficácia da suspensão ovariana na prevenção de aderências após cirurgia ginecológica avançada, incluindo a excisão da endometriose:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Temos vindo a realizar suspensões ovarianas há já vários anos e temos excelentes resultados com esta técnica. É necessária a remoção da sutura não absorvível após cerca de uma semana, mas pode ser feita facilmente no escritório ou mesmo em casa. Observe: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Conclusão

Em conclusão, o factor mais importante para prevenir a formação de novas aderências, e a recorrência de aderências anteriores, são as técnicas cirúrgicas utilizadas pelo cirurgião. Minimizar o sangramento inicialmente, utilizando técnicas sensíveis aos tecidos, evitando cautério desnecessário, seguindo os planos naturais dos tecidos, e na minha opinião, a poupagem tecidual e o baixo efeito de impacto do laser sobre o tecido que não desvasculariza os tecidos circunvizinhos, são todos importantes para ajudar a reduzir cicatrizes ou aderências. O uso de técnicas adjuvantes, como Interceed, PRP, membranas amnióticas e suspensão ovariana tem reduzido muito a necessidade de futuras cirurgias de adesão, especialmente em casos graves de endometriose. Nos pacientes que desenvolvem aderências recorrentes clinicamente relevantes – aqueles com sintomas devido às aderências (menos de 5% dos nossos pacientes), se a cirurgia for necessária, e houver pouca ou nenhuma endometriose presente, o que também é o caso em bem mais de 90% dos nossos pacientes, a probabilidade de aderências recorrentes torna-se ainda menor.

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