Neste episódio, estamos acompanhados por Laura Legg, Directora de Estratégia de Soluções da BESLER, para responder às dez perguntas mais importantes sobre ajuste de risco de saúde

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A luz deste episódio inclui:

• Como são calculados os escores de ajuste de risco de saúde
• Por que o CMS implementa metodologias de categorias de condição hierárquicas (HCC)
• Como os provedores podem se preparar para o pagamento sob um modelo de HCC
• Estratégias comuns de redução de risco para um forte desempenho de HCC

Respostas às 10 perguntas mais importantes sobre ajuste de risco de saúde

1. O que é ajuste de risco de saúde?
Ajuste de risco é um modelo moderno de pagamento que usa tanto demografia quanto diagnósticos para determinar uma pontuação de risco que prevê o custo dos cuidados individuais para o próximo ano. O modelo de ajuste de risco mais prevalente é o modelo CMS chamado categorias de condição hierárquicas também conhecidas como CHCs.

As categorias de condição hierárquicas existem há algum tempo, mas são usadas principalmente para planos de vantagem Medicare. Agora estão sendo assinados contratos também para outros pagadores.

2. Por que o CMS implementou a metodologia HCC?
A idéia é pagar mais aos provedores com pacientes mais complicados. O modelo do CHC incentiva os provedores e planos de saúde a cuidar de pacientes mais complexos, garantindo que os beneficiários do Medicare recebam cuidados de alta qualidade. O ajuste de risco e os CHCs foram mandatados pelo Balanced Budget Act de 1997 e implementados aos Planos de Vantagens do Medicare em 2004. O pagamento aos prestadores é baseado na pontuação de risco do indivíduo ajuste.

Um exemplo seria um casal Sr. e Sra. Jones que ambos têm cobertura Medicare. O Sr. Jones não tem nenhuma doença crônica e principalmente vê seu provedor para uma verificação anual de bem-estar e às vezes uma ou duas vezes para queixas menores (seus cuidados não são muito caros) ele teria uma pontuação de risco baixa. No entanto, a sua esposa Sra. Jones tem diabetes e um problema renal diabético para o qual toma vários medicamentos. Isto requer que ela consulte o seu provedor frequentemente 1-2 vezes por mês. A Sra. Jones tem uma pontuação de risco muito mais alta, pois os seus cuidados são mais complexos e requerem maiores recursos. O CHC ou ajuste de risco permite que o provedor da Sra. Jones seja compensado de forma justa por seus cuidados.

3. Como são calculados os escores de ajuste de risco?
Grupos de diagnósticos semelhantes consomem recursos semelhantes. A cada CHC é atribuído um “peso” que impacta a pontuação de risco do paciente e determina o pagamento. São utilizados dois componentes de fatores de risco. O primeiro fator de risco é o fator demográfico. O segundo fator é o fator de risco do CHC, que é o componente de carga da doença determinado pelos diagnósticos do indivíduo. A cada membro é atribuído um RAF ou fator de ajuste de risco que identifica o estado de saúde do paciente. Os CHCs são similares aos GDH, pois os pacientes são agrupados em categorias que se espera que tenham padrões de custo similares.

4. O que inclui o componente demográfico?
O componente demográfico inclui idade, sexo, estado de incapacidade, estado de elegibilidade e se o membro vive em uma comunidade ou instituição. Ter uma coleta de dados precisa no acesso ou registro de um paciente é essencial para assegurar uma demografia precisa para todos.

5. O que inclui o componente de carga da doença?
Existem mais de 3.500 códigos de diagnóstico que afetam o CHC de um indivíduo. Algumas das condições mais comuns são as crônicas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular, insuficiência cardíaca congestiva e diabetes mellitus. Os CHCs são aditivos, o que significa que múltiplas condições crônicas resultam em um maior fator de risco total de CHC.

6. Quantos pacientes estão cobertos pelo modelo de ajuste de risco e existe um benefício para o paciente?
Mais de 75 milhões de indivíduos estão atualmente cobertos por uma metodologia de pagamento de ajuste de risco. Sob o modelo de ajuste de risco, os pacientes de maior risco são capazes de encontrar e pagar o seguro de saúde. Há também uma oportunidade melhor para que os pacientes sejam identificados para programas de gerenciamento de cuidados ou programas de intervenção de doenças.

7 Como os dados de diagnóstico são usados no cálculo das pontuações de ajuste de risco?
Diagnósticos são relatados usando códigos CID-10-CM. Nem todos os diagnósticos “ajustam o risco”, ou mapeiam para um CHC. Doenças agudas e lesões não são tão previsíveis de forma confiável de custos contínuos, como as condições de longo prazo como diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca crônica (ICC), esclerose múltipla (EM) e hepatite crônica; entretanto, alguns modelos de ajuste de risco podem incluir condições graves relevantes para uma demografia jovem (como a gravidez) e anormalidades congênitas. Os códigos de diagnóstico são submetidos com base nas queixas baseadas nos achados clínicos face a face.

8. Como os prestadores podem se preparar para o pagamento sob um modelo de CHC?
Os prestadores devem auditar sua documentação assegurando que as condições clínicas do paciente estejam totalmente descritas na documentação clínica. Monitorar e diminuir o uso de códigos de diagnóstico não especificados do CDI-10. Os códigos de diagnóstico não especificados do CDI-10 não descrevem completamente a condição clínica do paciente. Os códigos do CID-10 também devem ser auditados. A educação e treinamento devem ser realizados com base nos resultados da auditoria. A realização de uma auditoria anual irá garantir que a documentação e a precisão da codificação sejam mantidas.

9. É possível que os provedores percam oportunidades financeiras sob o programa de pagamento do CID-10 e como esse risco pode ser minimizado?
Se a documentação médica não tiver a precisão e a especificidade necessárias para atribuir o código de diagnóstico CID-10 mais apropriado, os provedores enfrentam a possibilidade de pagamento reduzido em um modelo de pagamento baseado no desempenho. Se uma condição crônica não for documentada anualmente, o diagnóstico “cairá” e não será incluído no cálculo do CID-10, possivelmente diminuindo a pontuação de ajuste de risco. Uma boa documentação clínica e uma codificação precisa do diagnóstico do CDI-10 pintará um quadro clínico completo do paciente permitindo o cálculo do escore RAF correto e o pagamento adequado.

10. Quais são algumas estratégias comuns de redução de risco que podem ser implementadas para um bom desempenho sob o modelo de pagamento do CHC?
Existem algumas práticas de documentação e codificação muito específicas que podem ser utilizadas para um bom desempenho do CHC, incluindo:

• Documentar e codificar todas as condições crônicas. Os diagnósticos crônicos e/ou permanentes devem ser documentados com a mesma freqüência com que são avaliados ou tratados. Para o ajuste de risco, os Centros de Medicare & Serviços Médicos exigem que estes diagnósticos sejam submetidos pelo menos anualmente.
• Esclarecer se um diagnóstico é atual ou “histórico de”. Os codificadores precisam desta informação para a correta atribuição do código. Qualquer coisa que esteja listada como “reparada” ou “resolvida” não deve ser codificada como corrente. Os provedores devem estar cientes dos códigos Z que são apropriados para estes cenários. Exemplo: Neoplasmas que são códigos atuais para códigos ICD-10 no Capítulo 2: Neoplasmas. Neoplasias que não estão mais presentes devem ser codificadas no Capítulo 18: Fatores que Influenciam o Estado de Saúde e Contato com os Serviços de Saúde
• Atualizar a lista de problemas do paciente regularmente. Verifique se todos os problemas listados como ativos são apropriados e não foram apresentados (copiados e colados) por engano.
• O superbill é importante, mas não use para atribuição de código. Codificação a partir de um superfaturamento. Um superbill simplesmente não permite que um provedor veja todas as opções de diagnóstico disponíveis para ele ou ela. Geralmente é uma lista limitada e genérica de códigos não especificados.
• Aumente a profundidade de codificação dos seus provedores. Os códigos de diagnóstico não se limitam ao que levou o paciente ao consultório hoje. Qualquer condição que o provedor monitora, avalia, avalia ou trata deve ser incluída na documentação.
• Evite o uso de códigos genéricos ou não especificados. Codifique para o nível de especificidade conhecido por esse encontro. Se o provedor não documentar a consulta de informação para a especificidade necessária. Exemplo: A insuficiência cardíaca congestiva deve ser codificada por tipo e acuidade. O termo insuficiência cardíaca congestiva é considerado inespecífico, antiquado e inadequado para descrever completamente a condição. A documentação deve estar presente no registro de insuficiência sistólica e/ou diastólica ou disfunção e acuidade.
• É importante relacionar as manifestações e complicações. Os codificadores não podem assumir que existe uma conexão com as condições listadas no registro médico – o provedor precisa fazer a ligação. Alguns termos que podem ser usados para ligar condições são “por causa de”, “relacionado a”, “devido a” ou “associado a”.