Abstract
Nós relatamos o caso de um paciente com um enorme aneurisma do septo interatrial como um achado coincidente intra-operatório que levou a um resultado fatal. O paciente foi internado em nosso hospital para ser submetido à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, pois sofria de doença arterial coronária grave. Diagnosticamos intraoperatoriamente, por ecocardiografia transesofágica, um enorme aneurisma do septo interatrial, imitando um tumor atrial direito. O aneurisma foi inicialmente ressecado e, em seguida, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada com sucesso, mas o paciente nunca conseguiu uma separação bem sucedida da circulação extracorpórea provavelmente devido a eventos embólicos maciços.
1. Introdução
Aneurisma do septo atrial (ASA) não é mais uma entidade clínica rara devido à melhora da ecocardiografia bidimensional e ao uso generalizado da ecocardiografia transesofágica (ETE). De acordo com vários estudos utilizando ETE, a prevalência do AAS varia entre 2% e 10%. Outros tipos de anormalidades cardíacas freqüentemente associadas à ASA são Defeitos do Septo Atrial (CIA) e Patent Foramen Ovale (PFO), assim como Prolapso da Válvula Mitral e arritmias atriais. Muitos estudos têm estabelecido a AAS como fator de risco para eventos tromboembólicos, especialmente em associação com PFO . Em nosso caso, relatamos uma situação em que um paciente com uma grande AAS não diagnosticada, associada à CIA e à PFO, apresentou-se na sala de cirurgia para ser submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio. O paciente nunca tinha sofrido nenhum evento tromboembólico, apesar da sua idade avançada. No entanto, este paciente nunca conseguiu separar-se do CBP provavelmente devido a eventos embólicos maciços que ocorreram principalmente durante a canulação.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 75 anos de idade foi programado para revascularização eletiva do miocárdio (CRM) devido a doença arterial coronária. Seu histórico médico anterior era notável para fibrilação atrial crônica e ele tinha um histórico de doença arterial coronária estável por cinco anos, mas ele reclamou de angina em repouso durante os últimos dois meses antes da admissão em nossa instituição. Os seus medicamentos incluíam aspirina, beta-bloqueadores e nitratos. Entretanto, este paciente não estava recebendo nenhuma anticoagulação. Na admissão no hospital, o paciente foi submetido a um ecocardiograma transtorácico que demonstrou disfunção sistólica ventricular esquerda leve com fração de ejeção de 40% a 45% e dilatação leve de ambos os átrios. A presença de aneurisma do septo interatrial não foi notada. A angiografia coronária revelou estenose grave da artéria descendente anterior esquerda proximal. A logística do EuroSCORE foi estimada em 4,36%. O ecocardiograma transesofágico foi realizado após indução anestésica e intubação traqueal e revelou uma grande massa ecogênica no átrio direito (Figura 1). A massa foi inicialmente pensada como sendo um grande mixoma ou provavelmente um trombo ligado ao septo atrial. Continuando com o exame do ETE, observou-se uma deficiência visível na enorme massa que estava aderida ao septo atrial. Isto foi possivelmente devido a um descolamento de parte do trombo (Figuras 2(a) e 2(b)). A extracção das partes ecogénicas em direcção ao átrio esquerdo levantou a suspeita de um aneurisma do septo atrial que estava completamente cheio de trombos. Nos registos de eco seguintes, estes trombos já não eram visíveis (Figura 3). Um enorme aneurisma do septo atrial foi revelado, após injeção de solução salina agitada em bolus na veia jugular direita com contraste automatizado (Figura 4) e tendo sido utilizadas manobras de provocação incluindo ventilação com PEEP (15 cm H2O) e volume corrente alto, foi estabelecido um forame oval patente. Posteriormente, durante a canulação para circulação extracorpórea, o paciente tornou-se hemodinamicamente instável e foi introduzido urgentemente na circulação extracorpórea. Após a instituição da circulação extracorpórea (CEC), o aneurisma foi inicialmente ressecado e, em seguida, a revascularização do miocárdio foi realizada com sucesso. Embora a administração de agentes inotrópicos já tivesse sido iniciada, a primeira tentativa de desmame não foi bem sucedida, a circulação extracorpórea foi reiniciada e o bombeamento de balão intra-aórtico (PIA) foi instituído. Apesar de repetidas tentativas e manipulações, este assunto nunca conseguiu uma separação bem sucedida do CBP. O resultado fatal foi possivelmente devido a múltiplos eventos embólicos que ocorreram após a indução da anestesia e principalmente durante a canulação.
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(a) Imagem TEE demonstrando o desprendimento de parte do trombo (seta). (b) Imagem ETE demonstrando o descolamento de parte do trombo (seta).
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TEE gravação onde os trombos não são visíveis.
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TEE revelando um enorme aneurisma do septo atrial com contraste automatizado após injecção em bolus de soro fisiológico agitado na veia jugular direita.
3. Discussão
O primeiro relatório sobre esta entidade clínica foi publicado por Lang e Posselt em 1934 . Desde então, vários casos e estudos têm sido publicados na literatura, embora o aneurisma do septo atrial continue sendo um grande desafio diagnóstico para o clínico. Um aneurisma do septo atrial (AAS) é uma anormalidade cardíaca congênita que é caracterizada por um abaulamento localizado do septo atrial em um ou em ambos os átrios durante o ciclo cardíaco. A maioria da AAS pode clinicamente estar adormecida por um longo tempo, mas está fortemente associada a eventos embólicos e fibrilação atrial. A ecocardiografia bidimensional e o ETE tornaram a detecção desta anormalidade mais fácil e frequente. A ETE é o método diagnóstico de escolha para a ASA. Se o ecocardiograma for inconclusivo para o diagnóstico da ASA, a RM é o estudo de imagem de escolha para avaliação posterior. De acordo com Olivares-Reyes et al, a ASA pode ser separada em cinco tipos, 1R (a ASA projeta-se da linha média do átrio atrial para o átrio direito durante todo o ciclo cardiorrespiratório), 2L (a ASA projeta-se da linha média do septo atrial para o átrio esquerdo durante todo o ciclo cardiorrespiratório), 3RL (a excursão máxima da ASA é para o átrio direito com uma excursão menor para o átrio esquerdo), 4LR (a excursão máxima da ASA é para o átrio esquerdo com uma excursão menor para o átrio direito), e tipo 5 (o movimento da ASA é bidirecional e equidistante para a direita e para o átrio esquerdo durante o ciclo cardiorrespiratório) . De acordo com esta classificação, o nosso paciente pertence ao tipo 1R.
Como mencionado anteriormente, o paciente deste caso estava recebendo terapia antiplaquetária (aspirina) sem qualquer terapia anticoagulante. No entanto, o nosso paciente não sofreu nenhum evento tromboembólico no pré-operatório. Isto está de acordo com Homma et al. que demonstraram que quando a terapia anticoagulante (warfarin) foi comparada com a aspirina em pacientes com ASA e PFO, não foram observadas diferenças significativas em relação ao aparecimento de eventos tromboembólicos. A diferença em nosso caso é que a ASA foi um achado coincidente durante a cirurgia, e esta é a razão pela qual o paciente não estava recebendo nenhum anticoagulante no pré-operatório. Infelizmente, esta AAS estava cheia de trombos, que se desprenderam como consequência de manipulações cirúrgicas, principalmente durante a canulação e o paciente sofreu inevitavelmente um evento tromboembólico fatal. Portanto, pensamos que quando lidamos com um achado inesperado como a AAS, sugerimos que realizemos um método alternativo de canulação e evitemos manipular o coração.
ASA está normalmente associado tanto a arritmias atriais como ventriculares. A presença de um aneurisma no septo interatrial pode afetar a duração da repolarização atrial e geralmente está associada à presença de fibrilação atrial (FA). De fato, no nosso caso, o paciente sofria de FA. Além disso, dados de Morelli et al. sugerem que os pacientes com AAS têm significativamente mais corridas de taquicardia ventricular do que os controles . Não está claro, porém, se essas arritmias que ameaçam a vida são devidas à ASA ou a outras anormalidades cardíacas estruturais frequentemente associadas à ASA .
No nosso caso, uma AAS enorme não pôde ser detectada com o ecocardiograma transtorácico pré-operatório de rotina. Esta grave anormalidade só foi revelada quando um ETE foi realizado durante a cirurgia. Este caso reforça mais uma vez a importância do ETE perioperatório para o diagnóstico preciso das anormalidades cardíacas e sublinha a necessidade de uma investigação cardíaca detalhada em pacientes submetidos a uma cirurgia cardíaca.