CLASSIFICAÇÃO DAS NEUROPATIAS DIABÉTICAS

Baseado numa modificação da classificação proposta por PK Thomas, um número de síndromes distintas são identificáveis (tabela 2).

Neuropatia hiperglicémica

Paraestesia de formigamento, A dor ou hiperaestesia dos pés há muito que são descritas em pacientes com DM recém-diagnosticada ou com controle glicémico muito fraco, sendo este o fenômeno da neuropatia hiperglicémica. Os sintomas, e a diminuição da condução nervosa, são rapidamente revertidos pela melhora do controle da glicose.

Polineuropatia distal simétrica diabética com neuropatia autonômica

Esta é a neuropatia diabética mais comum e caracteriza-se por uma distribuição distal relacionada ao comprimento dos sintomas e sinais sensoriais e motores. Como o envolvimento autonômico ocorre em muitos pacientes com polineuropatia distal simétrica diabética (DSDP) e constitui uma parte importante do complexo clínico, é melhor que ambos sejam considerados em conjunto.

É altamente provável que, no momento em que a DSDP for diagnosticada, o paciente com diabetes tipo 1 ou tipo 2 tenha tido um período prolongado (às vezes, ao longo de anos) de metabolismo anormal da glicose. Este é particularmente o caso daqueles com DM tipo 2 que tendem a ser “descobertos” para serem diabéticos na apresentação com sintomas e sinais de uma neuropatia. Também vale a pena lembrar que é comum encontrar evidências de retinopatia ou nefropatia em qualquer caso de DSDP – seja recém-diagnosticado ou há muito estabelecido.

Alguns pacientes com DSDP não apresentam sintomas, mas a queixa mais comum é de formigamento, zumbido ou sensação de picadas que afetam os pés, que também podem sentir-se apertados ou quentes ou frios. Os sintomas são frequentemente, mas não exclusivamente, simétricos na distribuição. O paciente pode queixar-se de dormência ou “como se os meus pés estivessem enrolados em algodão”. As dores nos pés são frequentemente piores à noite – embora este fenómeno não seja exclusivo do DSDP.

Sinais clínicos

O sinal cardinal é a ausência de reflexos no tornozelo (tabela 3). Sem isso, é difícil fazer um diagnóstico de DSDP. A perda dos reflexos do joelho ocorre em cerca de dois terços dos casos, mas a perda de qualquer reflexo do membro superior ocorre em apenas um quarto dos pacientes com DSDP. A fraqueza muscular é geralmente leve e confinada aos pés, principalmente na distribuição do nervo peroneal comum e afeta mais obviamente o extensor alucinógeno longo e o extensor digitorum brevis em comparação com a dorsiflexão e a eversão. A fraqueza proximal das pernas pode ser vista, mas isto, juntamente com a presença de fraqueza significativa dos membros superiores, deve fazer suspeitar de um diagnóstico alternativo e somente após investigações apropriadas serem negativas é que um diagnóstico de DSDP pode ser feito nestes casos.

Perturbação sensorial é muito comum. O sentido da vibração nos dedos dos pés é mais frequentemente afectado. As sensações de picada de alfinete, temperatura e toque leve são perdidas numa meia ou meia de distribuição, e se houver perda sensorial dos membros superiores numa distribuição de luvas, o nível de deficiência nas pernas tem de ter atingido o meio da coxa. Caso contrário, procure outra explicação para a perda sensorial do membro superior. O teste da sensação de dor profunda pode ser feito aplicando pressão sobre o prego do dedo grande do pé com o cabo do martelo de patela. Qualquer perda sensorial coloca o pé diabético em risco de ulceração. Com base na perda relativa das modalidades sensoriais, pode-se dividir arbitrariamente a neuropatia em “tipo de fibra grande” (perda predominante de vibração, toque leve e sentidos de posição articular) e “tipo de fibra pequena” (perda predominante de dor e temperatura), mas estes subgrupos são incomuns e representam ambas as extremidades do contínuo do DSDP.

Em casos mais graves, a perda sensorial pode se estender para envolver o tronco, afetando inicialmente a parede anterior do tórax/abdominal em uma distribuição “peitoral”, e pode se estender lateralmente ao redor do tronco.

Neuropatia autonômica sintomática é relativamente incomum, mas testes específicos de função autonômica são ditos que mostram uma anormalidade em 97% dos pacientes com DSDP. Se há uma neuropatia autonômica proeminente mas apenas uma DSDP muito leve ou sem polineuropatia distal em um paciente com diabetes, pense em outra causa para distúrbio autonômico.

O que deve ser considerado em um diagnóstico diferencial?

Embora a diabetes seja uma condição comum, há a possibilidade de que possa haver outra causa para a neuropatia distal. Uma boa história (álcool, histórico familiar de neuropatia, histórico de drogas, etc.) e alguns exames básicos de sangue (tabela 4) devem ser suficientes para assegurar o diagnóstico de DSDP.

Que características atípicas podem sugerir uma neuropatia alternativa ou adicional?

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1. Neuropatia autonômica severa com DSDP leve: É preciso considerar a neuropatia amilóide, que pode produzir uma neuropatia de pequenas fibras com dores espontâneas, mas onde as características autonômicas são proeminentes. As características clínicas da amiloidose familiar e não-familiar serão muito semelhantes

2. Componente motor progressivo rápido: Quando há uma fraqueza proeminente, a possibilidade de uma polineuropatia inflamatória crônica desmielinizante sobreposta (CIDP) tem que ser considerada. Há algumas evidências de que a polineuropatia desmielinizante crônica pode ser mais comum em pacientes com diabetes do que na população em geral. Os estudos de condução nervosa podem ser úteis. A proteína do líquor será elevada tanto no CIDP quanto no DSPD, mas a presença de bandas oligoclonais apontaria para CIDP.

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Variantes do DSDP pálido

Embora não esteja claro se uma das duas síndromes descritas abaixo são entidades distintas ou simplesmente parte do espectro do DSDP doloroso, é importante estar ciente de sua existência.

N neurite insulínica

Uma neuropatia sensorial dolorosa grave pode ser vista em relação ao aperto do controle da glicose. Isto pode ser visto quando se tenta melhorar o controle da glicose em um paciente já estabelecido com insulina, ou em pacientes sendo iniciados com insulina pela primeira vez. A dor é muitas vezes difícil de controlar, e como em outras síndromes de neuropatia diabética dolorosa, é pior à noite. Os sinais clínicos não são invulgarmente mínimos ou mesmo inexistentes. Os estudos de condução nervosa podem ser normais.

Sem um período de até 12 meses, a recuperação é normal.

Neuropatia aguda dolorosa com perda de peso grave

Cachexia neuropática diabética, esta condição incomum ocorre predominantemente em pacientes do sexo masculino com diabetes tipo 1 mal controlada. As mulheres que tentam controlar a sua diabetes não comendo e se tornam anoréxicas também desenvolvem uma neuropatia dolorosa semelhante. A perda de peso pronunciada é a característica chave. A dor distal dos membros inferiores é grave, com queimadura e aperto dos pés. A depressão não é incomum.

A perda de peso é dramática, e quando o peso corporal se estabiliza – normalmente após um período de melhor controle da glicose com insulina – a dor começa a diminuir. Pode levar até 12 meses para que a melhora ocorra e mais 1-2 anos para que o peso corporal volte ao normal e a dor diminua completamente.

Sumário

O desenvolvimento do DSDP é mais comum com diabetes de longa duração, sendo masculino e alto. É normalmente, se não invariavelmente, associada a retinopatia e/ou nefropatia. Em um paciente com DM que desenvolveu sintomas e sinais de uma polineuropatia distal, verifique os exames de sangue descritos na tabela 4, e se todos eles são normais, então o diagnóstico de DSDP é seguro. Os estudos de condução nervosa acrescentam pouco.

Onde houver características clínicas atípicas, serão necessárias mais investigações, incluindo estudos de condução nervosa, e pode-se também considerar uma biópsia do nervo (e do músculo) (tabela 5).

Aetiologia

Ainda há algum caminho a percorrer antes de se poder montar uma hipótese unificadora para a patogénese do DSDP. A partir da neuropatia diabética experimental, foi encontrada uma ampla gama de alterações metabólicas com alguns fatores interligados (tabela 6). O fato de nenhum desses distúrbios metabólicos ter reproduzido as alterações patológicas observadas no DSDP humano, promoveu a busca por uma etiologia vascular.

Muitas questões permanecem sem resposta, particularmente aquelas relacionadas a como as alterações metabólicas dentro do nervo de um paciente diabético podem predispor a lesão vascular. Quando estamos mais próximos de encontrar a resposta, a busca por tratamentos eficazes mais específicos pode começar.

Tratamento

Controle restrito da glicose desde o momento do diagnóstico de DM é o aspecto mais importante do tratamento. Isto foi claramente demonstrado no DM tipo I, onde o controle glicémico apertado reduz o risco de desenvolvimento de DSDP em 69% aos cinco anos. O mesmo ainda não foi demonstrado para a DM tipo 2, mas pode-se suspeitar de resultados semelhantes. Uma vez estabelecido, o DSDP é irreversível e lentamente progressivo. Neste estágio, o controle rigoroso da glicose não proporciona melhora clinicamente significativa da perspectiva do paciente, apesar da modesta melhora no limiar de vibração e estudos de condução nervosa.

Dos estudos de pesquisa que identificaram anormalidades metabólicas, uma variedade de tratamentos potenciais tem sido investigada – por exemplo, inibidores da aldose redutase, suplementação com mioinositol, α ácido lipóico e administração do fator de crescimento nervoso – mas nenhum teve impacto suficiente sobre o DSDP para ser aprovado como tratamento específico de longo prazo. O transplante pancreático é de real benefício somente naqueles que têm insuficiência renal avançada e poderiam ser submetidos a um transplante combinado de rim e pâncreas, apesar de estudos que demonstraram que o transplante pancreático pode deter a progressão do DSDP.

O tratamento da dor associada ao DSDP tem recebido considerável atenção na última década, mas isto ainda representa um dos aspectos mais difíceis do manejo, já que não existe um tratamento efetivo único. A lista de medicamentos aprovados está aumentando, mas muitas vezes baseada em evidências de estudos de curto prazo – por exemplo, o ácido lipóico intravenoso α, ao qual foi concedida uma licença para uso em DSDP doloroso na Alemanha, mas não no Reino Unido.

Com essa variedade de medicamentos disponíveis, a melhor maneira de abordar o tratamento da dor em DSDP é ter uma seqüência de medicamentos de escolha preferida (muitas vezes ditados pela experiência pessoal), e, sempre que possível, ater-se à monoterapia (tabela 7). Embora o uso de opiáceos seja frequentemente desaprovado, eles têm um papel onde os antidepressivos e anticonvulsivos falharam ou forneceram apenas um modesto controle da dor. Tramadol (até 400 mg/dia) é o melhor opiáceo para começar, e em certas circunstâncias a morfina pode ser necessária.