Discussão

Nós descobrimos que pacientes epilépticos com focos frontais do lado esquerdo tiveram vocalizações ictal não-falantes significativamente mais freqüentes do que pacientes com focos frontais do lado direito.

Apenas um estudo mencionou diferenças de lateralização da vocalização ictal na epilepsia do lobo frontal (FLE). Estudando os dados de 210 pacientes com FLE, Bancaud e Talairach, foi afirmado que a vocalização foi característica das convulsões provenientes do giro frontal inferior dominante.6 Entretanto, esse achado foi mencionado apenas em uma tabela, sem definir a freqüência relativa ou valor de lateralização da vocalização ictal. Além disso, esses dados foram baseados em achados pessoais, sem investigadores cegos. Neste estudo, a vocalização também foi uma característica proeminente das convulsões originadas da área motora suplementar e do giro cingulado anterior; entretanto, não foram relatadas diferenças de lateralização. Outro estudo que tratou de 16 pacientes com FLEE3 não encontrou associação entre lateralização e vocalização; entretanto, não foi mencionada nenhuma distinção entre a IVP e sons devido à atividade motora ou vegetativa ictal. Gabr et al encontraram que pacientes com ELA com focos dominantes tinham vocalizações ictalistas mais frequentemente do que pacientes com focos não dominantes (62%v 37%), mas essa tendência não foi significativa.1

Existem alguns argumentos fisiológicos para a lateralização da vocalização. A vocalização poderia ser desencadeada pela estimulação elétrica direta de duas áreas do lobo frontal. Estimulando a área de Broca, a resposta comum é uma interferência na produção da linguagem7; entretanto, em alguns casos, uma vocalização também poderia ser evocada a partir da área de Broca e também da área homóloga contralateral de Broca.8 Ao estimular a área motora suplementar, a vocalização apareceu mais frequentemente na área motora dominante do que na não dominante.910 A presença de sintomas afásicos após o infarto ou remoção da área motora suplementar esquerda também suporta uma participação lateralizada da região na geração do som.1112 Durante a fala automática, a área motora suplementar dominante mostra uma hiperperfusão mais marcada do que a área não dominante.13 Além disso, a lateralização da produção sonora não é um fenômeno humano específico; vertebrados sub-humanos parecem ter deixado o domínio hemisférico das produções vocais.14

Somos incapazes de explicar o mecanismo da lateralização da vocalização ictal. A relação entre as manifestações clínicas e o local exato de origem das convulsões é geralmente problemática no FLE devido à rápida propagação para o córtex adjacente ou distante, ou mesmo para o lobo frontal contralateral.15 Consequentemente, muitas manifestações ictais podem resultar da propagação das convulsões.3 Com essa limitação em mente, podemos suspeitar de duas áreas, a Broca e as áreas motoras suplementares, na geração da IVP. Estas áreas apresentam características lateralizadas e não-lateralizadas na geração da produção de som. A tendência para a localização dorsolateral do foco epiléptico em nossos pacientes com IVP e os achados de Bancaud e Talairach podem levantar a possibilidade de que a lateralização da IVP em FLE possa ser primária devido à ativação da região de Broca.

Embora a distinção entre a IVP e os sons devido à atividade motora e vegetativa das convulsões possa ter elementos subjetivos, encontramos uma concordância interobservador suficiente. Essa distinção, difícil de ser expressa semanticamente, é comparável com aquela entre postura distônica versus tônica, versão da cabeça versus desvio da cabeça,16cloni versus “tremor” em pseudoseizuras, e piscar unilateralmente versus cloni facial.17

A convulsão tônica foi o tipo de convulsão mais comum em nossos pacientes. Alguns autores levantaram a hipótese de que a vocalização nas convulsões tônicas é resultado da contração ictal involuntária do músculo diafragmático e laríngeo.18 Essa suposição não foi confirmada. Em sete pacientes com convulsões tônicas, avaliamos a produção do som ictal como IVP, pois um evento apnoeico não era óbvio. A maioria destas convulsões envolveu apenas um membro, sem características “generalizadas”. O fato de a IVP na maioria dos pacientes ter um caráter repetitivo, também suporta a visão de que a IVP em convulsões tônicas não é consequência de uma contração faríngea tônica.

Uma das limitações do nosso estudo é que tivemos dados sobre a lateralização da fala em apenas 12 pacientes; conseqüentemente, não pudemos investigar se a IVP se relaciona com a lateralização direita-esquerda ou com a dominância da fala. Outra limitação é que o número de pacientes é pequeno. Além disso, a seleção dos pacientes foi retrospectiva, e avaliamos apenas pacientes com área epiléptica circunscrita e que permaneceram livres de convulsões no pós-operatório, o que também poderia causar um viés de seleção. Devido a essas limitações, o valor diagnóstico da IVP deve ser avaliado em estudos prospectivos.

Em conclusão, verificamos que a vocalização ictal pode ser um sinal de lateralização nas convulsões do lobo frontal. A presença freqüente de IVP em pacientes com FLE do lado esquerdo (75%) e sua rara ocorrência em pacientes com FLE do lado direito (13%) pode melhorar a probabilidade de uma correta lateralização da zona epiléptica durante o processo diagnóstico. A lateralização da IVP sugere que não apenas a fala, mas a vocalização em nível subverbal também mostra uma dominância hemisférica esquerda em humanos.