Medidas Fisiológicas de Estresse

Durante as últimas décadas muitos testes para pesquisa laboratorial sobre estresse agudo em humanos têm sido desenvolvidos. Provavelmente o mais proeminente é o Teste de Estresse Social Trier (TSST). Em frente a um público e monitorado por uma câmera e um gravador, os sujeitos são solicitados a entregar uma tarefa de desempenho motivado.

Em milhares de TSSTs realizados em muitos laboratórios diferentes em todo o mundo, muitos dados foram coletados mostrando um aumento robusto dos hormônios do estresse, medidas autonômicas, parâmetros imunológicos e estresse percebido na maioria dos sujeitos testados. Curiosamente, as respostas fisiológicas e psicológicas não se correlacionam ou correlacionam mal, indicando que tanto medidas psicológicas quanto biológicas precisam ser aplicadas para uma avaliação razoável da resposta ao estresse.

Para os TSSTs, amplas diferenças intra e interindividuais na resposta ao estresse têm sido observadas. Idade, sexo, dieta e consumo de drogas, condições e intervenções médicas, fatores de personalidade, suporte social e hierarquia social, ciclo menstrual, gravidez e lactação na mulher, tempo de testes, habituação, experiência de vida precoce, fatores genéticos, entre outros, são conhecidos por influenciar a reação aguda ao estresse. Estes fatores e a complexa interação entre eles em um determinado indivíduo finalmente explicam tais diferenças.

O TSST demonstrou exercer efeitos robustos em várias medidas psicobiológicas:

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Medidas psicológicas: ansiedade, humor negativo e estresse percebido.

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Medidasautonómicas: pressão arterial, frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca, actividade electrodérmica, transpiração, temperatura corporal, epinefrina, e norepinefrina.

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Medidas endócrinas e metabólicas: hormona adrenocorticotrópica (ACTH), plasma e saliva cortisol, prolactina, hormona de crescimento, e glucose.

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Medidas hematológicas: hematócrito, hemoglobina e volume plasmático.

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Medidas de coagulação: fibrinogênio, antígeno do fator von Willebrand, d-dímero e fatores de coagulação.

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Medidas de sintonia: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (TNFα).

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Medidas genéticas: perfis de repressão/indução de genes nos tecidos-alvo.

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Medidas psicomotoras: atividade muscular (eletromiograma), voz (análise espectral), movimentos dos membros e destreza (Figura 1).

Figure 1. Respostas endócrinas e de freqüência cardíaca em 88 voluntários saudáveis sob três exposições TSST repetidas (±SEM; intervalos de 4 semanas). Reproduzido com permissão de Schommer NC, Hellhammer DH e Kirschbaum C (2003) Dissociação entre a reatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema simpático-adrenal-medular-medular ao estresse psicossocial repetido. Medicina psicossomática 65(3): 450-460.

Este amplo espectro de medidas de resposta tem se mostrado útil tanto na pesquisa básica quanto na clínica. Por exemplo, foi demonstrado que intervenções farmacológicas e psicológicas específicas mudam perfis únicos, prevendo efeitos comparáveis na prática clínica.

Como mencionado acima, as medidas de estresse percebido estão pouco associadas a medidas biológicas de estresse. Isto também é verdade para a avaliação do estresse crônico. Por exemplo, tanto os níveis elevados como os níveis de cortisol umedecido têm sido relatados como associados à depressão, distúrbios de estresse pós-traumático, doença intestinal irritável, burnout, fadiga crônica, fibromialgia, etc. Assim, um estado endócrino não prediz necessariamente um estado psicológico ou distúrbios específicos relacionados com o stress. Pelo contrário, parece que o eixo HPA pode adaptar-se ao stress crónico, tornando-se primeiro para cima – e mais tarde para baixo – regulado. Em ambos os casos, entretanto, os neurônios do hipotálamo com fator liberador de corticotropina (CRF)/ vasopressina arginina (AVP) podem ser sobreativados, desencadeando primeiro a hiperatividade do eixo HPA, e mais tarde se tornando desinibidos devido aos baixos níveis de cortisol.

Embora um estado hipercortisolemico possa promover a síndrome metabólica e distúrbios do sistema imunológico, o hipocortisolismo parece antes facilitar a dor, fadiga e irritabilidade, provavelmente pela desinibição de citocinas pró-inflamatórias, síntese de prostaglandinas e neurônios noradrenérgicos no sistema nervoso central. Os efeitos do estresse crônico sobre o sistema nervoso simpático parecem ser observados principalmente em distúrbios de pânico e hipertensão essencial.

Já outra abordagem para usar biomarcadores como medidas de estresse crônico é o conceito de ‘alostasia’ e ‘carga alostática’. A hipótese básica é que a alostase permite a adaptação ao stress crónico mantendo a estabilidade (homeostática) através da mudança. Existem quatro condições sob as quais este tipo de adaptação ocorre: (1) não habituação a estressores repetidos do mesmo tipo; (2) não desligamento de cada resposta de estresse de forma oportuna devido ao desligamento tardio; (3) frequência repetida de respostas de estresse a múltiplos estressores novos; e (4) resposta inadequada que leva à hiperatividade compensatória de outros mediadores. Sobrecarga ortostática refere-se a disregulações de múltiplos sistemas fisiológicos, que exercem tensão cumulativa em múltiplos órgãos e tecidos. Medidas de carga alostática predizem alguma variação de diversos resultados de saúde, incluindo funcionamento cognitivo e físico, doença cardiovascular e inflamatória, e até mesmo mortalidade. A carga estática é avaliada como um índice composto pelo número de biomarcadores para os quais um indivíduo está em risco.

No entanto, as vias fisiológicas que ligam o estresse crônico aos resultados de saúde são afetadas pela interação de múltiplas variáveis: determinantes genéticas e epigenéticas, maturação cerebral durante o desenvolvimento pré e pós-natal, duração, qualidade e intensidade dos eventos da vida e resiliência; condições socioeconômicas; habilidades de sobrevivência, função dos órgãos, etc. Assim, o stress crónico afecta os indivíduos de forma bastante diferente e os resultados individuais do stress são muito heterogéneos. Claramente, uma interpretação significativa dos efeitos do estresse sobre a saúde precisa considerar tais constelações individuais.

Sob esse ponto de vista, as medidas de estresse crônico têm que ser definidas de forma diferente, particularmente se elas devem servir a um propósito diagnóstico. Hipoteticamente, pode-se definir neuroendofenótipos, que descrevem sistemas cerebrais discretos que participam da resposta ao estresse. Para cada um desses sistemas, poder-se-ia desenvolver medidas de resultados psicológicos, biológicos e sintomáticos, que refletem a atividade ou reatividade de cada sistema. Além disso, pode-se descrever como as interações gene-ambiente afetam esses sistemas. Uma avaliação diagnóstica dos efeitos crônicos do estresse compreenderia então uma série de medidas que provavelmente poderiam dizer, quais desses neuroendofenótipos participam de distúrbios relacionados ao estresse de um determinado paciente. Se assim for, tratamentos farmacológicos e psicoterapêuticos individualizados poderiam ser atribuídos.

Uma primeira abordagem deste tipo foi denominada de Neuropattern. Para reduzir a complexidade e heterogeneidade, bem como para evitar a falta de covariância da resposta psicológica e biológica ao stress, esta abordagem centra-se apenas nas interfaces, que participam na conversa cruzada entre o cérebro e o resto do corpo. Endofenótipos para a atividade e reatividade dessas interfaces foram definidos e são avaliados por medidas de eventos psicológicos, biológicos e sintomáticos concomitantes. Na prática, cada médico pode aplicar o Neuropattern para explorar se e como o stress afecta a saúde do seu paciente. O kit Neuropattern contém questionários, um pequeno dispositivo eletrofisiológico e tubos para a coleta de saliva. Em seu consultório, o médico fornece dados do arquivo mestre, um breve histórico médico e toma várias medidas, tais como pressão arterial, relação cintura/quadril, índice de massa corporal, etc. Em casa, o paciente preenche questionários, recolhe amostras de saliva antes e depois de uma dose baixa de dexametasona, e utiliza um eletrocardiograma portátil. Uma vez coletados todos os dados, o paciente envia o kit para uma empresa, que realiza as análises laboratoriais de todos os dados e realiza um relatório médico completo para o médico. Esta estratégia permite transportar o conhecimento especializado ao médico através das disciplinas médicas, e sem implicar uma educação ou especialização específica do respectivo médico.