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BREVE COMUNICAÇÃO

Ano : 2019 | Volume : 6 | Edição : 1 | Página : 72-75

Clubbing: O sinal clínico mais antigo em medicina
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Departamento de Cardiologia, IPGME e R, Kolkata, Bengala Ocidental, Índia
2 Genome Fertility Institute, Kolkata, Bengala Ocidental, Índia

Endereço de Correspondência:
Rakesh Agarwal
IPGME e R e SSKM Hospital, Kolkata, Bengala Ocidental
India

Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

Cheque

DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

Como citar este artigo:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: O sinal clínico mais antigo da medicina. CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

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Como citar este URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: O sinal clínico mais antigo da medicina. CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Disponível em: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Introdução

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Boca digital tem sido considerada como um sinal sinistro através dos séculos, significando frequentemente a presença de uma terrível doença interna. A batida é descrita como um inchaço uniforme e bulboso da falange terminal de um dígito. Proliferação e edema do tecido conjuntivo levam a uma perda do ângulo normal entre a unha e o leito da unha…, Acropachy é outro nome para a batida, embora raramente usado. Outros sinónimos incluem unhas hipocráticas, disacromelia, dedo Trommelschlagel, hipocratismo digital, unhas de vidro de relógio, dedos de coxinha, dedos de papagaio e unhas de cabeça de serpente. A tareia é normalmente adquirida e muitas vezes reversível. Além disso, a batida é indolor, a menos que esteja associada a osteoartropatia hipertrófica (HOA). A HOA é caracterizada pela periostite dos ossos longos, dor nas articulações e por batidas. Pode ser primária (herança autossômica dominante) ou secundária a uma doença subjacente,

Figura 1: Clubbing das extremidades superior e inferior Clique aqui para ver

Reexaminamos a história, epidemiologia, fisiopatologia, características clínicas e significado deste sinal de grande valor clínico na medicina.

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Epidemiologia

Frequência exacta de batidas devido a várias causas permanece desconhecida. Diz-se que está presente em 1% das admissões de medicamentos internos e associada a doenças graves em quase 40%. Cerca de 2% dos voluntários saudáveis podem ter batidas. Quase 75%-80% dos casos estão associados a doenças pulmonares crónicas, 10%-15% a doenças cardiovasculares, 5%-10% a doenças hepáticas e gastrointestinais crónicas e, finalmente, 5%-10% a condições diversas.

História

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Boca digital é considerada como o sinal clínico mais antigo da medicina. O clubbing foi provavelmente descrito pela primeira vez por Hipócrates no século V a.C. em associação com o empiema crónico. Ele escreveu: “as unhas parecem curvadas e o paciente sofre como se tivesse pus dentro”. No final do século XIX, Bamberger e Marie nomearam a proliferação periosteal dos ossos tubulares acompanhando a batida como HOA pulmonar. Mais tarde, o sufixo “pulmonar” foi descartado por razões óbvias.
Rice e Rowland descreveram a razão entre a profundidade distal falangeal e interfalangeal de >1:1 como um sinal de batida em 1961. Lovibond descreveu o signo de Lovibond em 1938, Schamroth demonstrou obliteração da janela em forma de diamante formada por superfícies dorsais opostas de falanges terminais em si, após ter sofrido três episódios de endocardite infecciosa.

Fisiologia

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> Nenhuma teoria pode explicar todas as causas de baqueamento. Diz-se que o fator de crescimento endotelial vascular tem um papel fundamental. Produzido em diversas malignidades e estimulado por hipoxia, é conhecido por induzir hiperplasia vascular, edema e proliferação de fibroblastos ou osteoblastos levando a baquetas,
Uma teoria sugere que megacariócitos e tufos plaquetários causam baquetas. Os megacariócitos são continuamente liberados da medula óssea e fragmentam-se em plaquetas no leito capilar pulmonar. Nos shunts direita-esquerda e no brônquio carcinoma, estes megacariócitos ou fragmentos de megacariócitos contornam os capilares pulmonares. Da mesma forma, grandes tufos plaquetários formam-se nas grandes artérias ou no lado esquerdo do coração em condições como endocardite bacteriana subaguda ou aneurisma subclávio. Estes atingem a ponta dos dedos através da corrente sanguínea e libertam o factor de crescimento derivado das plaquetas que, por sua vez, leva à hipertrofia do tecido conjuntivo e ao baqueamento,,
Hormônio de crescimento também tem sido implicado. Um mecanismo neural envolvendo o sistema vagal é consistente com o fato de que a batida pode ser revertida com vagotomia. Esse reflexo neurocirculatório leva ao aumento do fluxo sanguíneo e conseqüente batida.,

Elicitando o Sinal

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Clubbing geralmente se desenvolve primeiro no polegar e no indicador. A mordida precoce pode ser detectada usando o sinal de “prego flutuante” e o sinal de “perfil”
O sinal de prego flutuante é demonstrado pela aplicação de pressão na raiz da placa do prego. Normalmente, a pressão não produz qualquer movimento. Há um movimento em direção ao osso na batida. O sinal de perfil refere-se ao aumento do ângulo entre a placa ungueal e a pele sobreposta à parte proximal da falange distal (ângulo de Lovibond). O ângulo aumenta mais de 180° em relação ao ângulo normal de <160°. A obliteração do ângulo entre a unha e o leito ungueal é o primeiro sinal de tareia e é uma característica constante.,,

Schamroth sign implica colocar os dois polegares das mãos de um paciente costas com as duas pontas dos dedos e as articulações interfalangianas alinhadas. Normalmente, uma área em forma de diamante é aparente. Com a tacada, este espaço vazio é perdido. Este sinal tem um alto valor para diferenciar o clubbing do pseudoclubbing.,,
Em estágios tardios, o prego assume uma aparência anormalmente convexa conhecida como o prego “cristal de relógio”. Mais tarde ainda, toda a falange distal se torna aumentada e bulbosa e assemelha-se a uma baqueta.
Diz-se que o clubbing tem quatro graus:

1. A variação é positiva devido ao aumento da proliferação de células na base da unha com obliteração do ângulo onicodérmico
2. Grade 1+ – aumento do diâmetro anteroposterior e transversal das unhas
3. Grade 2+ – aumento do tecido pulpar resultando no bico do papagaio ou na aparência da baqueta
4. Grade 3+ – HOA.

Com HOA, o paciente pode queixar-se de dor profunda nas extremidades distais, pior à noite, e de dependência. Pode haver sensibilidade, calor, vermelhidão ou edema bravo sobre os ossos longos distal, particularmente as canelas. Alterações autonómicas posteriores como rubor, sudorese ou branqueamento podem ser observadas nas mãos e pés afectados,

Significância clínica

Clubbing ou HOA podem fornecer a primeira indicação clínica de uma doença grave subjacente. No entanto, é facilmente negligenciada no exame clínico de rotina. O desenvolvimento do clubbing leva anos, embora ocasionalmente se desenvolva de forma repentina. As causas são enumeradas em . Ocasionalmente, as baquetadas podem ser unilaterais ou unidigitais, as baquetadas diferenciais referem-se às baquetadas presentes nos dedos dos pés mas não nos dedos e podem ser vistas na coarctação da aorta ou no canal arterial patenteado com reversão da derivação..,

Tabela 1: Causas da tareia Clique aqui para ver

Tabela 2: Causas de batida unilateral Clique aqui para ver

Tabela 3: Causas de baquetas não digitais Clique aqui para ver

Embora as baquetas possam ser vistas em qualquer tipo de cancro do pulmão, ocorre frequentemente com escamosas e adenocarcinomas e menos frequentemente com carcinoma de pequenas células. É muito importante considerar outros sintomas de HOA junto com a batida, pois 90% dos adultos com a síndrome HOA completa e não-familiar têm ou desenvolverão uma malignidade!,
Tuberculose (TB) isoladamente não causa batida, embora se diga que ocorre com a TB cavitária, na co-infecção tuberculose pulmonar/VIH e na bronquiectasia superveniente, Em um estudo ugandense, 30% dos pacientes afetados com TB pulmonar cuspideira positiva e apenas 2% dos voluntários saudáveis tiveram batida. No entanto, mostrou-se que não estava relacionado à doença HIV concomitante, extensão radiográfica da doença e estado nutricional, conforme avaliado pelos níveis de albumina. O mau desempenho e o histórico de TB anterior foram associados com baqueteamento.

Diz-se que o baqueteamento de um único dígito ocorreu com tumor subungueal, pseudocisto, ou osteoma osteóide. Pseudoclubbing generalizado pode ser visto com qualquer acro-osteólise causadora de doença.

Prognóstico

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Clubbing tem sido considerado como um sinal de mau prognóstico, significando que a doença está em estágio avançado. Isto tem sido demonstrado em pacientes com anemia falciforme, fibrose pulmonar, asbestose, fibrose cística, doença de Graves, pneumonia de hipersensibilidade e tuberculose,, no entanto, o prognóstico de bulbo é dependente do processo subjacente também. O tratamento da doença primária muitas vezes leva à resolução completa do problema e é atualmente o único tratamento reconhecido para o bombardeio. Isto foi demonstrado com a doença de Crohn, tumores pleurais, síndrome hepatopulmonar com transplante, assim como a terapia antimicrobiana com chicote.,
Novo início de baqueteamento em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente implica no desenvolvimento de carcinoma broncogênico, desde que a bronquiectasia e o abscesso pulmonar associados tenham sido descartados. Da mesma forma, o desenvolvimento de baqueteamento com cianose em pacientes com doenças acianóticas congênitas geralmente implica uma inversão de shunt e mau prognóstico,

Conclusão

O valor do baqueteamento como sinal clínico distinto com todas as suas características notáveis faz sempre uma discussão interessante. O seu valor como janela para a medicina interna não pode ser exagerado. Ele tem hipnotizado os clínicos durante séculos e com razão. Com a pesquisa e literatura contemporânea e com novos entendimentos sobre sua patogênese, novas terapias na forma de terapia antiplaquetária e anticitocina podem algum dia ser úteis no tratamento do clubbing. Até lá, podemos apenas maravilhar-nos com a sua utilidade clínica e rica herança.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

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Figuras