Definição/Introdução
Um pulso periférico refere-se à palpação da onda de alta pressão do sangue que se afasta do coração através dos vasos nas extremidades após a ejeção sistólica. Este fenômeno é facilmente palpável e serve como uma ferramenta clínica útil, compreendendo uma das manobras de exame físico mais comumente realizadas em todos os níveis de atendimento médico. A palpação ocorre em vários locais das extremidades superiores e inferiores, incluindo as artérias radial, braquial, femoral, poplítea, tibial posterior e pedis dorsal e, mais comumente, avalia a freqüência, ritmo, intensidade e simetria. Os pulsos periféricos podem ser usados para identificar muitos tipos diferentes de patologia e são, portanto, uma ferramenta clínica valiosa. Finalmente, a moderna tecnologia médica permite a avaliação dos pulsos de forma além da palpação, como o uso de ultra-som Doppler para caracterizar ainda mais a forma de onda do pulso.
Fisiologia
Durante a contração sistólica do coração, uma onda de alta amplitude do sangue é ejetada através da válvula aórtica para fora em direção à periferia. Esta onda de alta pressão distende as artérias, especialmente as artérias “elásticas” ou “condutoras”, que tendem a ser maiores e mais próximas do coração. A subsequente libertação dessa distensão sustenta de certa forma a onda sistólica do sangue em todo o corpo, criando um espigão seguido por um planalto inclinado para baixo em forma de onda de pulso.
Esta forma de onda é propagada por todo o sistema arterial e pode ser sentida e vista facilmente em várias áreas da periferia. Pressões mais elevadas levam a uma maior intensidade palpada à medida que a vasculatura periférica se distende de forma mais previsível e em maior grau. Este fenómeno guia muitos dos usos clínicos do atributo de “intensidade” na avaliação dos pulsos.
Uma freqüência cardíaca normal (FC) é determinada pela idade (pacientes mais jovens têm FC mais alta), estabelecimento (esforço geralmente aumento da FC), e estado da respiração (a FC aumenta com a inspiração). A intensidade do pulso é determinada pela pressão arterial, bem como por outros fatores fisiológicos, como a temperatura ambiente. Por exemplo, temperaturas mais frias causam vasoconstrição, levando a uma diminuição da intensidade. Além da variação normal de um ritmo que ocorre com o ciclo respiratório, a frequência cardíaca deve ser regular na ausência de patologia.
As condições patológicas podem alterar a frequência, ritmo, intensidade e simetria dos pulsos periféricos, fato que os médicos podem explorar ao avaliar um paciente.
Como realizar
Os pulsos são medidos com precisão quando o médico coloca a ponta dos dedos na pele sobre o vaso (localizações, ver abaixo) e se concentra em diferentes aspectos do pulso. (NB: embora se ouça frequentemente que a utilização do polegar para medir pulsos é menos precisa secundária ao aumento da percepção da própria pulsação do clínico durante a palpação, o autor não conseguiu encontrar dados que apoiassem ou refutassem esta alegação). Se possível, o membro em avaliação deve ter suporte durante a palpação.
A avaliação começa com uma gestalt inicial sobre se a pulsação está limitada ou fraca, rápida ou lenta, irregular ou regular, e igual ou desigual bilateralmente. A intensidade do pulso é notada e subjetivamente graduada em uma escala de 0 a 4. Por convenção, “mais” sempre segue o número (por exemplo, 1+). Zero refere-se a um pulso não palpável, 1+ é um pulso pouco detectável, 2+ é ligeiramente diminuído mas maior que 1+, 3+ é um pulso normal e deve ser facilmente palpável, e 4+ é “bounding” (por exemplo, mais forte que o normal). Após observar a intensidade, o clínico voltará sua atenção para o ritmo, sentindo-se suficientemente longo para ter certeza de que a única variação no ritmo pode ser a menor flutuação que ocorre com o ciclo respiratório. Finalmente, a taxa pode ser medida: o clínico observa um relógio enquanto conta o número total de batimentos palpáveis que ocorrem durante um período de tempo pré-determinado. Geralmente, 15 segundos é a quantidade mínima de tempo aceitável (multiplicado por quatro para obter o número de batimentos por minuto) com períodos mais longos, provavelmente produzindo maior precisão. Se relevante, o clínico pode auscultar o coração enquanto palpita um pulso periférico para verificar se cada pulso é transmitido como um batimento palpável.
A escolha de onde palpar um pulso periférico depende de fatores como a idade do paciente, o hábito corporal e a situação clínica (por exemplo, ressuscitação, sinais vitais de rotina em uma visita ao consultório, avaliação para doença arterial periférica, etc.). Muitas vezes é relevante comparar pulsos bilaterais para simetria, bem como a diferença entre os pulsos das extremidades superior e inferior.
O que se segue será uma descrição específica dos vários pulsos periféricos e onde encontrá-los. Os diagramas podem ser úteis para ajudar na aprendizagem de onde encontrar os pulsos através da palpação, muitos podem ser encontrados online, inclusive nas citações deste artigo . Também é essencial reconhecer a presença de variação anatômica de paciente para paciente e, em alguns casos, até mesmo uma ausência fisiológica de um determinado pulso na região esperada. Finalmente, esta descrição omite o pulso carotídeo nesta descrição; embora seja um ponto de pulso significativo, está além do escopo de um artigo focando exclusivamente os pulsos periféricos.
Nas extremidades superiores, os dois pulsos periféricos são o radial e o braquial. Os examinadores freqüentemente avaliam a artéria radial durante um exame de rotina de adultos, devido à posição discreta necessária para palpá-la e sua fácil acessibilidade em vários tipos de vestuário. Como outros pulsos periféricos distais (como os dos pés), também pode ser mais rápido mostrar sinais de patologia. A palpação é na parte anterior do pulso apenas proximal à base do polegar. A artéria braquial é frequentemente o local de avaliação durante a ressuscitação cardiopulmonar dos lactentes. Ela é palpada proximalmente ao cotovelo entre o epicôndilo medial do úmero e o tendão distal do bíceps. A carótida é o ponto preferido de pulso utilizado durante a ressuscitação de adultos.
Nas extremidades inferiores, os pulsos comumente avaliados são o femoral, tibial posterior, pedis dorsais e, algumas vezes, o poplíteo. O pulso femoral pode ser o mais sensível na avaliação para choque séptico e é rotineiramente verificado durante a ressuscitação. É palpado distalmente ao ligamento inguinal em um ponto a menos da metade do púbis até a espinha ilíaca superior anterior. O pulso tibial posterior pode ser o mais difícil de palpar, especialmente entre os clínicos menos experientes. Localiza-se imediatamente a seguir ao maléolo medial. O pedis dorsal está na face anterior do pé, lateral ao tendão extensor alucinógeno, e geralmente está a 1cm da proeminência óssea do osso navicular. Portanto, pedir ao paciente para estender o primeiro dedo do pé pode ajudar a elevar este marco e pode facilitar a identificação do pulso, embora possa estar ausente devido a uma variação anatômica em 10% da população geral. Finalmente, o pulso poplíteo está presente na fossa poplítea ligeiramente lateral da linha média.
Além da palpação manual, existem tecnologias médicas que podem detectar o pulso e estudar objetivamente a forma de onda. Algumas das tecnologias mais comumente utilizadas com esta capacidade incluem o ultra-som Doppler e a arteriografia, enquanto outras tecnologias de monitorização da vasculatura periférica também estão a emergir. A arteriografia e o ultra-som são dois métodos que podem fornecer uma forma de onda discreta. O ultrassom Doppler é não invasivo, portanto, muitas vezes é uma opção se o clínico não conseguir palpar um pulso manualmente.