O rim é um órgão em forma de feijão localizado na parte de trás do corpo, por baixo da caixa torácica. Uma pessoa geralmente nasce com dois rins, localizados em ambos os lados da coluna vertebral. A função principal do rim é agir como um filtro para limpar o sangue dos resíduos e fazer hormônios para suportar a pressão arterial e produção de células sangüíneas. Os rins são compostos por túbulos microscópicos que funcionam como unidades filtrantes. À medida que filtram o sangue, os resíduos acumulam-se na urina, que sai dos rins através de tubos longos, os ureteres, que passam para a bexiga onde a urina é armazenada e, eventualmente, expulsa do corpo.

Câncer de rim (também conhecido como carcinoma de células renais) é um crescimento anormal das células que revestem os túbulos do rim. Os cancros formam-se quando as células normais começam a crescer rapidamente e sem controlo. As defesas normais do organismo, formadas pelo sistema imunitário, são incapazes de destruir as células cancerígenas porque crescem tão rapidamente. Como resultado, essas células se aglomeram e formam uma massa, conhecida como um tumor ou um câncer. Quando um câncer começa a se formar, ele pode continuar a crescer de forma incontrolável e possivelmente se espalhar para além da área onde começou. Os pedaços microscópicos do tumor também podem se romper e se espalhar para diferentes locais do corpo através do sistema sanguíneo ou do sistema linfático. Esta propagação de células tumorais é chamada metástases. A propagação das metástases é o que faz do câncer uma doença mortal.

Carcinoma celular renal

Carcinoma celular renal é o nome médico para a forma mais comum de cancro renal. Cerca de 33.000 novos pacientes com câncer de rim de células renais serão diagnosticados nos Estados Unidos este ano. Muitos fatores foram identificados como causas potenciais de carcinoma de células renais. Estes incluem: tabagismo, que duplica o risco e contribui para até um terço dos casos; obesidade; hipertensão arterial e medicamentos relacionados com a hipertensão arterial; exposição profissional a produtos petrolíferos, metais pesados, ou amianto; e desequilíbrios hormonais.

Tradicionalmente, muitos pacientes com câncer de rim descobriram sua doença por causa de ver sangue na urina, notando uma massa no lado do corpo, ou por causa de dor lateral (flanco). Infelizmente, o cancro renal nem sempre revela a sua presença desta forma e muitos cancros renais permanecem indetectáveis até se tornarem muito grandes simplesmente porque não existem sinais ou sintomas que apontem especificamente para o seu diagnóstico. Actualmente, não existem testes laboratoriais disponíveis para detectar especificamente o cancro do rim. Contudo, alguns sinais de alerta podem alertá-lo para a possibilidade de um cancro de rim. Estes incluem: sangue na urina (mesmo sob o microscópio), desconforto no lado ou nas costas que não desaparece, sensação de cansaço, perda de apetite, perda de peso sem dieta, contagem de sangue anormal. Muitos pacientes nunca apresentam quaisquer sintomas e o cancro é diagnosticado quando são examinados ou testados para uma queixa não relacionada ou numa consulta médica regular. Tais descobertas “incidentais” são como a maioria dos tumores renais são descobertos.

A maior parte dos testes que um médico vai pedir para determinar se você realmente tem carcinoma de células renais são estudos radiológicos. Um estudo ultra-sonográfico é um estudo inicial comum: ele tira uma fotografia de um rim que pode ser vista numa tela de televisão. A ultra-sonografia é uma técnica muito sensível para diferenciar tumores sólidos de tumores líquidos (cistos). O diagnóstico do cancro renal requer frequentemente uma TAC ou uma ressonância magnética. Estes são estudos de imagem sofisticados que imaginam os órgãos do corpo de muito perto e são considerados o melhor teste para determinar a presença de massas no rim. A RM também pode ser usada para verificar a presença de tumor nos vasos sanguíneos dos rins. Uma cintilografia óssea pode ser encomendada para determinar se o câncer renal se espalhou para os ossos. Uma varredura renal pode ajudar a determinar o bom funcionamento dos rins. Os exames de sangue podem ser realizados para procurar níveis anormais de creatinina, um sinal de comprometimento do funcionamento renal ou níveis anormais de enzimas hepáticas, o que pode sugerir que o câncer envolve o fígado.

“Estadiamento” refere-se ao processo de determinar quanto câncer está presente no corpo e onde ele existe. A todos os cancros é atribuído um “estágio” antes do tratamento. Tal estadiamento é importante porque ajuda a determinar o prognóstico, bem como o tipo de tratamento que seria mais benéfico. O estágio do câncer é simplesmente um meio de definir a extensão do tumor: se o câncer está apenas no rim ou se se espalhou para outros lugares do corpo. Para realizar um cancro, podem ser obtidos vários testes diagnósticos: imagem do abdómen, da pélvis, do peito e, talvez, da cabeça. Pode haver uma radiografia do tórax, uma cintilografia óssea e/ou exames de sangue.

Fases do carcinoma de células renais:

◦ Fase I: O câncer está apenas no rim e o tamanho do tumor é menor ou igual a 7,0 cm de diâmetro.

◦ Estágio II: O câncer está apenas no rim, mas o tamanho do tumor é maior que 7,0 cm de diâmetro.

◦ Estágio III: O tumor no rim pode ter qualquer tamanho, mas estende-se para além da camada de tecido (fáscia de Gerota) que encapsula o rim e a glândula adrenal. Além disso, o cancro pode ter-se espalhado pelos vasos sanguíneos que transportam o sangue para longe do rim, ou para a glândula adrenal adjacente.

◦ Estágio IV: O tumor no rim estende-se para além da fáscia de Gerota e/ou o cancro espalhou-se para um ou mais gânglios linfáticos próximos do rim. Além disso, pode haver evidências de que o câncer se espalhou para outros órgãos do corpo, como pulmões, fígado, cérebro ou ossos.

O estágio do câncer, assim como a idade e a saúde geral do paciente, ajudam a determinar qual tratamento será mais eficaz. A cirurgia é normalmente indicada para o tratamento do câncer de rim. A cirurgia consiste em uma nefrectomia radical, que envolve a remoção de todo o rim e dos tecidos que o envolvem, ou uma nefrectomia parcial (cirurgia de nefrónio), onde apenas a área do rim que contém o tumor é removida. Em geral, uma nefrectomia radical não colocará em risco a capacidade do organismo de filtrar os resíduos se o paciente tiver um rim oposto normal: muitas pessoas podem levar uma vida saudável com apenas um rim. Ainda assim, sempre que possível, é preferível uma nefrectomia parcial, uma vez que esta proporcionará ao paciente a maior quantidade de função renal normal após a cirurgia.

Técnicas cirúrgicas abertas e minimamente invasivas (laparoscópicas e/ou laparoscópicas assistidas por robôs) são utilizadas para realizar a cirurgia renal. A cirurgia laparoscópica e robótica são técnicas minimamente invasivas nas quais o cirurgião visualiza a anatomia e realiza a operação utilizando uma câmara e ferramentas inseridas através de pequenos orifícios na pele do paciente. As abordagens minimamente invasivas são preferidas devido à recuperação acelerada que oferecem. A glândula adrenal, que fica acima do rim, pode ou não ser removida, dependendo da situação individual. Os nódulos linfáticos em torno do rim podem ou não ser removidos, dependendo da situação individual. Estas questões são melhor deixadas para uma discussão entre o paciente e seu cirurgião.

Opções de tratamento cirúrgico do câncer de rim

Os tumores renais mais sólidos são descobertos incidentalmente – significando que eles são encontrados por acaso durante estudos radiológicos obtidos durante o work-up de uma condição médica não relacionada. A maioria destes tumores renais são cancerígenos. Felizmente, muitos podem ser curados com cirurgia. Alguns tumores renais não são cancerígenos e os quistos (tumores cheios de líquido) podem ser cancerígenos ou benignos. O risco relativo de que uma determinada massa renal seja um cancro baseia-se principalmente em características radiológicas (como componentes sólidos ou císticos; irregularidade de forma, e presença de gordura). Ainda assim, a maioria das “massas sólidas, que aumentam o contraste” ou “lesões císticas complexas” (no léxico médico) são cancerosas e geralmente requerem remoção.

Uma ampla gama de opções terapêuticas está disponível para o tratamento do carcinoma de células renais. Estas incluem: nefrectomia radical (remoção de todo o rim), e nefrectomia parcial (remoção apenas da parte cancerígena do rim). Além disso, algumas lesões podem não necessitar de tratamento e podem ser acompanhadas com estudos de imagem (vigilância activa) e vários tratamentos medicamentosos que podem ser utilizados em combinação com, ou em vez de cirurgia, dependendo do tamanho e extensão do tumor.

Nefrectomia Rádica

A nefrectomia radical envolve a remoção de todo o rim, da glândula adrenal adjacente e do tecido adiposo circundante (tudo contido dentro da Fáscia de Gerota). Esta operação é comumente usada para grandes carcinomas de células renais que não são passíveis de nefrectomia parcial. As nefrectomias radicais podem ser realizadas de forma aberta ou laparoscópica (minimamente invasiva). A recuperação após a cirurgia laparoscópica é mais rápida e, portanto, é a técnica preferida sempre que possível.

◦ Se o tumor invadir órgãos circundantes (como o fígado ou o baço) ou estiver envolvendo a veia cava inferior, essas estruturas podem ser removidas além do rim. Dependendo da localização e extensão dessa doença localmente avançada, podem ser usadas técnicas abertas ou laparoscópicas.

◦ Muitas vezes essa operação é combinada com uma dissecção dos gânglios linfáticos.

◦ Tumores renais maiores podem voltar mesmo após a remoção cirúrgica completa. Portanto, medicamentos anticancerígenos (terapia médica sistêmica) podem ser administrados após a cirurgia para ajudar a prevenir a recidiva.

Nefrectomia parcial

A nefrectomia parcial também é conhecida como nefron-sparingsurgery. Isto envolve a remoção apenas do tumor, deixando o tecido renal normal circundante intacto. Esta operação é a abordagem preferida para a cirurgia do cancro renal e é crucial se um paciente tem ou está em risco de insuficiência renal (como a hipertensão arterial grave, cálculos renais, diabetes). Também é utilizada para pacientes que têm um rim ou tumores em ambos os rins.

◦ Nefrectomias parciais podem ser realizadas de forma laparoscópica aberta ou robotizada, ou laparoscópica (minimamente invasiva). A recuperação após a cirurgia laparoscópica é mais rápida e, portanto, é a técnica preferida sempre que possível.

◦ A nefrectomia parcial é uma operação mais complicada do que a remoção de todo o rim e um paciente que é um candidato potencial para a cirurgia de nefrectomia deve considerar ser avaliado em um centro médico acadêmico que realiza um alto volume de nefrectomias parciais, como os cirurgiões oncológicos treinados pela bolsa de estudos do Departamento de Urologia da UMass.

Câncer Celular Transicional

Um segundo tipo de câncer de rim é chamado de câncer celular de transição. Este tipo de cancro é muito semelhante ao cancro da bexiga e pode envolver o rim ou os ureteres, os tubos que esvaziam o rim e drenam a urina para a bexiga. Estes cancros são relativamente raros, afectando aproximadamente 4.000 pessoas por ano nos Estados Unidos da América. Há uma forte associação com a exposição ao fumo e o emprego nas indústrias química e petrolífera. É importante nestes pacientes avaliar a bexiga quanto à presença de câncer, já que é comum a presença de doenças concomitantes. Assim, a maioria dos pacientes com câncer de células de transição do trato superior (rins ou ureteres) também serão submetidos à cistoscopia, um exame da bexiga com um pequeno instrumento telescópico.

A extensão do câncer, bem como a idade e a saúde geral do paciente, ajudam a determinar qual será o tratamento mais eficaz para o câncer de células de transição. O tratamento inicial mais provável será cirúrgico. A cirurgia quase sempre envolve uma nefroureterectomia, que envolve a remoção de todo o rim e ureter, dos tecidos que os envolvem e um pequeno “manguito” da bexiga onde o ureter se insere.

Se o tumor for limitado a uma pequena secção do uréter, o paciente pode ser candidato a uma ureterectomia. Esta operação envolve a remoção do segmento do uréter contendo câncer e, em seguida, a reconexão das duas extremidades, deixando o rim no lugar. A adequação desta operação depende da agressividade, localização e extensão do câncer e o padrão de cuidado continua sendo a nefroureterectomia (remoção de todo o rim, ureter e “manguito” da bexiga). Em casos muito seleccionados, um paciente pode ser submetido a uma cirurgia endoscópica, na qual o tumor é removido enquanto o rim e o ureter são deixados intactos. Isto raramente é realizado e geralmente é reservado para pacientes com saúde precária, função renal deficiente e tumores muito pequenos, muito superficiais e muito não-agressivos.

Nefroureterectomia

◦ Isto envolve a remoção do rim, do uréter e do manguito da bexiga e de todo o tecido circundante.

◦ A nefroureterectomia pode ser realizada de forma aberta, laparoscópica (minimamente invasiva), ou laparoscópica assistida por robôs.

◦ A nefroureterectomia pode ser combinada com a remoção dos linfonodos regionais e, raramente, da bexiga (uma cistectomia).

◦ A ureterectomia envolve a remoção de todo ou parte do uréter, deixando o rim intacto. As ureterectomias podem ser realizadas de forma aberta ou laparoscópica (minimamente invasiva).

◦ A cirurgia endoscópica envolve a remoção de um cancro celular transitório do rim ou ureter através de um telescópio inserido através da uretra e dentro da bexiga. Esta operação não é comumente realizada.

◦ Se o câncer se espalhou para o tecido ao redor do rim ou ureter, ou se ele se metástase em órgãos distantes (como o pulmão ou fígado), a terapia medicamentosa (quimioterapia) pode ser usada além da cirurgia.

Outros cancros renais

Existem outros tumores que podem afectar o rim. Os sarcomas renais são tratados de forma semelhante ao carcinoma de células renais, mas muitas vezes requerem a adição de quimioterapia. Os angiomiolipomas (um tumor constituído por gordura, músculo e vasos sanguíneos) podem ser tratados de várias formas: incluindo cirurgia, embolização (bloqueando o fornecimento de sangue ao tumor) e observação. Os linfomas são tratados com terapias medicamentosas. Os oncocitomas são lesões benignas que se assemelham a carcinomas de células renais e o diagnóstico é frequentemente feito após a cirurgia.