Este editorial refere-se a ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, de A.S. Schmidt et al, na página 626.
Quinze anos após a introdução na prática clínica da cardioversão de corrente contínua (VCCD) de taquicardia, ainda não sabemos qual é o protocolo de energia de choque mais eficaz a usar. Em 1962, Bernard Lown descreveu a técnica de contra choques em corrente contínua (CC) para restaurar o ritmo sinusal em casos com taquiarritmias atriais ou ventriculares.1 Até este ponto, a corrente alternada (CA) era aplicada para a parada da taquicardia ou fibrilação ventricular, descrita pela primeira vez por Paul Zoll em 1956 para a terminação da fibrilação ventricular para ressuscitar vítimas de morte súbita.2 Devido à sua eficácia relativamente limitada, freqüentemente re-induzida fibrilação ventricular e potencial lesão miocárdica, Bernard Lown, após um minucioso trabalho experimental, reavivou a idéia do uso da CC fornecida pela descarga do capacitor; ele a chamou de ‘cardioversão’ com QRS-complexo sincronizado ‘impulsos monofásicos de onda senoidal amortecida’.3 Em 1967, Lown relatou resultados de VCCD em 350 pacientes com fibrilação atrial permanente (FA) com várias doenças subjacentes. Ele descreveu uma taxa de sucesso de ritmo regular restaurado de 94%. É interessante notar que a falha na conversão foi de apenas 2%, com FA não superior a 3 meses; a energia de choque média aplicada foi de 87 J, enquanto a FA com mais de 10 anos teve uma taxa de conversão de apenas 39% com uma energia de choque média requerida de 240 J.4 Lown recomendou que a FA não deveria durar mais de 1 ano para restaurar com sucesso o ritmo sinusal. Discutindo o problema da recorrência da FA após a restauração bem sucedida do ritmo sinusal, ele distinguiu três preditores de recorrência da FA após o DCCV. Primeiro, a recorrência da FA foi rara com ondas P ‘bem formadas’ e uma rápida re-aceleração (<1 min) da frequência cardíaca normal após a administração do choque DC. Um segundo tipo de recorrência previsível da FA foi o ‘nó sinusal sonolento’ com ritmo juncional regular e batimentos ectópicos atriais antes da recuperação lenta do ritmo sinusal. O terceiro preditor de retorno da FA é caracterizado como ‘seio doente’, acompanhado por atividade juncional lenta e curtos períodos de taquicardia atrial ectópica ou flutter atrial interrompido por batimentos atriais ectópicos singulares com mudança da morfologia da onda P.
Os dois últimos preditores de FA freqüentemente recorrente, freqüentemente combinados com condução AV prolongada (>320 ms), ainda são válidos hoje. Interessante é a observação de Lown do valor prognóstico das ‘ondas-f fibrilatórias’ durante a FA. Ondas f maiores têm uma chance maior de ritmo sinusal duradouro após cardioversão, mesmo com menos energia de choque, enquanto ondas f muito pequenas, finas e pouco visíveis, indicando um átrio esquerdo aumentado (≥45 mm), podem precisar de energia de choque muito maior para cardioversão, e irão prever recorrência freqüente da FA.5
Estas observações permanecem verdadeiras mesmo após a introdução de formas de onda de impulso bifásico no final do século passado. Logo depois, foi demonstrado que os choques bifásicos são mais bem sucedidos que os monofásicos e necessitam de menos energia armazenada para desfibrilar a FA.6
A prática geral hoje em dia é a entrega de formas de onda bifásicas, mais frequentemente como formas de onda exponenciais truncadas, embora outras formas de onda bifásicas como as bifásicas pulsadas ou as bifásicas rectilíneas sejam usadas por alguns fabricantes de desfibriladores. Uma diferença significativa ou um benefício mensurável de uma forma de onda bifásica específica não foi demonstrado.7
Até agora, estudos investigando a energia de choque mais apropriada utilizaram protocolos de energia de escalada de 50 J até 200 J com três a quatro passos de desfibrilação, mas raramente subiram para níveis de energia de choque de 360 J ou mais.8 Até agora, a recomendação geral para DCCV bifásico de FA é de níveis de energia não superiores a 200 J, aceitando que mais de um choque pode ser necessário para restaurar o ritmo sinusal. Um estudo correlacionando os níveis de energia de sucesso com a duração da FA encontrou energias de choque de ≥360 J mais eficazes para FA persistindo por mais de 180 dias.9 (Figura 1) As diretrizes atuais não recomendam nenhum protocolo específico de desfibrilação, ou aconselham o uso de um nível escalonado de energia de choque até 200 J, embora tenha sido demonstrado que os choques de 360 J podem ser mais bem sucedidos e não causar danos maiores ou induzir fibrilação ventricular pós-choque.10
O sucesso do restabelecimento do ritmo sinusal depende da duração da FA e da energia de choque aplicada (após Gallagher et al.9).
O sucesso da restauração do ritmo sinusal depende da duração da FA e da energia de choque aplicada (após Gallagher et al.9).
Por isso, foi necessário um estudo mais convincente para promover o uso de uma maior energia de choque para a cardioversão da FA. Os resultados relatados do estudo CHESS neste número do European Heart Journal11 contêm uma mensagem útil para superar essa incerteza quando pacientes com FA persistente ou persistente de longa data necessitam de DCCV eletiva. A energia fixa máxima com três choques bifásicos de 360 J mostrou ser superior a um protocolo de choque de baixa escalada até 200 J. Apenas 25% dos pacientes randomizados para o protocolo de alta energia precisaram de mais de um choque, comparado com 66% no grupo de baixa escalada recebendo um primeiro choque de 125 J. O sucesso geral do ritmo sinusal restaurado foi de 88% após três choques de 360 J, comparado com 66% dos pacientes com o protocolo de choque de baixa escalada. Considerando a maior taxa de conversão global com alta energia de choque de 360 J, vale a pena mencionar que apenas 15% do grupo de alta energia recebeu três choques, comparado com 47% do grupo de baixa escalada de choque. É importante aprender que as diferenças de resultado da cardioversão entre os dois protocolos permaneceram inalteradas independentemente de ter FA persistente ou persistente de longa duração; não ocorreu nenhum dano mensurável, nenhum aumento da troponina de alta sensibilidade I foi identificado, não se observou mais irritação ou queimadura cutânea duradoura, e não foi necessário tratar bradicardia ou taquicardia pós-choque perigosa em ambos os grupos.
Qual é a mensagem take-home que não tínhamos antes? Um nível fixo de alta energia de choque de três vezes 360 J é seguro e mais eficiente do que iniciar a cardioversão com menos energia e aumentar gradualmente até 200 J. O protocolo de alta energia de choque precisa de menos choques; a preocupação de que a alta energia de choque pode desencadear arritmias perigosas é injustificada. Pelo contrário, o protocolo de choque mais baixo pode carregar um risco maior de fibrilação ventricular induzida.12
Precisaremos de informações adicionais antes de podermos transferir os resultados de Schmidt et al.11 para todos os procedimentos de cardioversão. Neste estudo, os pacientes com FA persistente e de longa duração estavam em condição hemodinâmica estável e aguardando cardioversão eletiva. Podemos utilizar o mesmo protocolo de choque de alta energia para pacientes hemodinamicamente instáveis, situações de emergência ou para cardioversão aguda durante procedimentos de ablação do cateter de FA? Cerca de 10% da população estudada tinha medicação antiarrítmica antes da cardioversão eletiva. Quão perigosos os medicamentos antiarrítmicos podem tornar-se com potencial para alterar o limite superior de vulnerabilidade, particularmente quando aplicados intravenosamente antes do parto por choque? Tal situação torna a energia de choque mais segura ou mais perigosa?
A definição de sucesso da cardioversão difere em vários estudos. A cardioversão bem sucedida significa a restauração do ritmo sinusal por 1 min, por algumas horas após a cardioversão, ou ritmo sinusal estável a longo prazo durante semanas ou meses? Aprendemos que uma maior energia de choque é eficaz para uma FA persistente ou persistente de longa duração. Isso também é verdade para FA com duração <48 h ou mesmo para FA permanente ou crônica quando a VCCD pode se tornar necessária? A doença subjacente da FA valvular ou não-valvular é importante? O índice médio de massa corporal (IMC) no estudo CHESS foi ∼30 kg/m2. Um IMC muito baixo produzirá resultados diferentes de cardioversão com o protocolo de choque de alta energia? Quão elevada pode ser a energia de choque acumulada para a obesidade doente? Parece que o tipo de choques bifásicos emitidos por vários fabricantes de desfibriladores externos não importa muito; no entanto, o ajuste da impedância torácica com a energia de choque armazenada pode se tornar um fator importante no cálculo do sucesso da cardioversão com diferentes tipos de choques bifásicos. Com um protocolo de alta energia de choque, e o posicionamento do adesivo anterior-posterior geralmente aceito, a comutação da polaridade do choque ou mudanças na posição do adesivo parecem desnecessárias. Ainda há questões a serem respondidas com DCCV para taquicardia que não AF.
Os dados interessantes do estudo CHESS forneceram novas e importantes informações, se tornarão pedras angulares para o futuro ajuste das diretrizes do DCCV da FA, e estimularão novas pesquisas sobre esta abordagem médica um pouco subestimada ou subestimada.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
As opiniões expressas neste artigo não são necessariamente as dos Editores do European Heart Journal ou da Sociedade Europeia de Cardiologia.
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