Avios na detecção do cancro salvaram muitas vidas, mas têm um sério inconveniente: Alguns cancros estão a ser sobrediagnosticados. Isto leva ao tratamento desnecessário de tumores que nunca teriam representado uma ameaça se deixados sozinhos.

Por exemplo, a taxa relatada de câncer de tiróide nos Estados Unidos mais do que dobrou desde 1994, já que as varreduras têm encontrado cada vez mais pequenos tumores que teriam escapado no passado. Apesar deste surto de detecção e tratamento, a taxa de mortalidade por câncer de tiróide não se alterou – uma indicação de que estes tumores não eram uma ameaça à vida.

Um novo programa no Memorial Sloan Kettering dá a algumas pessoas com câncer de tiróide em estágio muito precoce a opção de evitar a cirurgia imediata e, em vez disso, ter seu tumor seguido de perto. O endocrinologista do MSK Michael Tuttle discute o sobre-diagnóstico do câncer de tiróide e explica por que a abordagem de vigiar e esperar é frequentemente a melhor escolha.

O que mudou no campo médico que levou ao sobre-diagnóstico do câncer de tiróide agora?

A principal razão é que a nossa tecnologia se adiantou a nós. Quando eu era médico, no início dos anos 90, os únicos cancros da tiróide que poderiam ser diagnosticados eram caroços que eu podia sentir com minhas mãos. Mas por volta dessa época, avaliações de ultra-som ficaram disponíveis para uso na prática clínica de rotina e identificaram muito mais pequenos nódulos tireoidianos do que jamais pudemos detectar pelo toque. Além disso, muitas imagens de TC e RM que mostram a área da tireóide foram feitas por razões não relacionadas – e muitas vezes revelavam pequenos nódulos.

Quando os médicos vêem esses nódulos, eles frequentemente sentem que devem investigar mais. Com a ajuda do ultra-som, era cada vez mais fácil usar uma pequena agulha para biopsia dos nódulos minúsculos. Os patologistas também começaram a examinar as amostras cirúrgicas da tiróide muito mais de perto, encontrando frequentemente pequenas manchas de cancro da tiróide mesmo quando a tiróide foi retirada por uma causa não relacionada, como os bócio.

Eu imagino-o como um iceberg. Costumávamos ver apenas o que flutuava acima da água, mas à medida que usamos testes mais sensíveis, identificamos mais casos abaixo da linha de água. De fato, houve vários estudos, alguns realizados por Luc Morris, mostrando como fatores não médicos contribuem para essa tendência – por exemplo, as taxas de diagnóstico são mais altas em condados com maiores níveis de renda e mais acesso aos cuidados de saúde.

Agora sabemos que até 10% da população adulta tem um pequeno câncer subclínico da tireóide – o que significa que não causa sintomas – o que chega a milhões de casos nos Estados Unidos. Atualmente, estamos diagnosticando 60.000 casos por ano, o dobro do que há duas décadas, mas ainda assim apenas uma fração dos casos potenciais na população americana.

Por que esse aumento no diagnóstico é um problema potencial para os pacientes?

Está claro que a maioria desses cânceres de tireóide muito pequenos nunca representam uma ameaça. O tipo mais comum, o cancro papilífero da tiróide, cresce muito lentamente. Eles têm o mesmo tamanho em alguém com 80 anos de idade que tinham aos 40.

A maioria destes cancros da tiróide muito pequenos nunca representam uma ameaça.

Mas quando alguém tem cancro, eles ou o seu médico muitas vezes o querem fora, e todas as cirurgias implicam algum risco. Aqui na MSK, a taxa de complicações é pequena, porque os nossos cirurgiões são muito experientes. Em todo o país, no entanto, cerca da metade das retiradas do câncer de tireóide são feitas por cirurgiões que realizam menos de dez cirurgias por ano. Numa pequena percentagem de pacientes, a cirurgia pode danificar o nervo que controla as cordas vocais ou as glândulas que regulam o cálcio na corrente sanguínea. Além disso, os pacientes cuja tiróide é removida têm que tomar hormônios para o resto de suas vidas. Enquanto a maioria se dá bem, cerca de 10 a 20 por cento dizem-me que não se sentem bem com os comprimidos para a tiróide. Eles se sentem cansados e têm que pressionar mais para funcionar em seu nível normal.

Então, quando você está olhando para um câncer de crescimento lento que não é provável que seja fatal, é muito importante questionar se a cirurgia imediata é necessária, especialmente se ela poderia prejudicar a qualidade de vida.

Como é que a MSK segue esta abordagem de espera vigilante?

Iniciámos uma táctica de vigilância activa – um método muito bem sucedido na MSK com cancro da próstata de baixo risco, outro tipo de crescimento lento que, historicamente, tem sido excessivamente tratado. Quando alguém entra com um pequeno cancro da tiróide papilar que parece estar confinado à glândula tiróide, tentamos agora determinar se ele ou ela é um bom candidato à observação.

Se a nossa equipa de cancro da tiróide achar que não é necessária uma cirurgia imediata, oferecemos a oportunidade de fazer uma ecografia de seis em seis meses durante dois anos, quando analisaremos de perto o local do cancro e os gânglios linfáticos próximos para ver se há alguma alteração. Após dois anos, começamos a espaçar as ecografias, a cada nove ou 12 meses.

Sabemos que na grande maioria dos casos, se o cancro da tiróide progredir, isso vai acontecer muito lentamente – nesse caso, os nossos tratamentos cirúrgicos serão quase certamente tão eficazes no futuro como seriam agora. Há uma pequena chance de identificarmos a propagação de células cancerosas para os linfonodos ao redor da tireóide em algum momento. Mas a chance disto é na verdade a mesma quer façamos uma vigilância ativa ou retiremos a tireoide pela frente.

Digo aos meus pacientes que não há problema se eu estiver errado a curto prazo – podemos fazer a cirurgia mais tarde e ser igualmente eficazes.

alguns pequenos tumores não são apropriados para este método, dependendo da localização e de outros fatores, mas estes são um grupo minúsculo. Temos acompanhado mais de 225 pacientes durante um período médio de cerca de dois anos. Desses pacientes, apenas cerca de quatro ou cinco têm tumores que cresceram.

Como os pacientes reagiram a esta opção? Existe alguma relutância em deixar o câncer sem tratamento?

Alguns pacientes querem cirurgia imediatamente. Mas um número surpreendente está interessado em evitar a operação. Muitos não querem tomar comprimidos, ou já tiveram familiares ou amigos que fizeram uma cirurgia à tiróide e não se sentem bem. Eu acho que muitas pessoas escolhem a observação como uma ponte para adiar o tratamento – elas acabaram de conseguir um novo emprego, ou algo mais está acontecendo, e elas não querem a cirurgia agora se ela não for essencial. Lembro-lhes que podem sempre mudar de ideias a qualquer momento, e que eu posso mudar de ideias se vir algo de que não gosto.

Lembro-lhes que podem sempre mudar de ideias a qualquer momento.

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Quando você está vendo um paciente individual, é impossível saber se o seu câncer de tiróide será estável durante anos sob observação ou se crescerá durante o próximo ano ou dois.

Existe uma maneira de ter uma idéia melhor de quais tumores realmente crescerão?

Esta é uma questão muito importante que estamos pesquisando ativamente. Os laboratórios de James Fagin e Michael Berger estão ativamente fazendo pesquisas para tentar determinar se existe uma assinatura genética que nos permita prever o que vai acontecer. Se pudéssemos identificar quais mutações são importantes, poderíamos simplesmente usar uma pequena agulha para fazer uma biopsia do câncer, analisar os genes e ser capazes de prever com mais precisão a probabilidade de um câncer individual progredir.

Pensei que os pacientes achariam esse tipo de informação muito útil para decidir se devem ser observados ou proceder à cirurgia imediata. Assim, embora a vigilância ativa esteja funcionando bem na grande maioria dos nossos pacientes com cânceres de tireóide papilar muito pequenos, estamos tentando usar nossos laboratórios de pesquisa molecular para nos dar uma idéia ainda mais clara de quais tumores causarão problemas para que possamos dar aos nossos pacientes a melhor opção.