Abstract

A estimulação daupunctura elicits deqi, um composto de sensações únicas. Segundo a medicina tradicional chinesa (MTC), o deqi experimentado pelos pacientes é frequentemente descrito como suan (dor ou dor), ma (dormência ou formigamento), zhang (plenitude, distensão ou pressão), e zhong (peso) e é sentido pelos acupunturistas (agarrar agulhas) como tenso, apertado e cheio. Acredita-se que o deqi pode ser uma variável importante nos estudos do mecanismo e da eficácia do tratamento da acupuntura. Nos últimos anos, foram feitos grandes esforços para compreender o deqi, que incluem alguns questionários para qualificar e quantificar as sensações do deqi, estudos de neuroimagem do deqi e da acupuntura, mecanismos fisiológicos do deqi, e a relação entre o deqi e a eficácia clínica. Entretanto, muitos problemas precisam ser resolvidos, e mais pesquisas devem ser feitas no futuro.

1. Introdução

Acupuntura é uma intervenção médica na qual agulhas são usadas para estimular certos pontos geralmente chamados de acupontos no corpo. A medicina tradicional chinesa (MTC) indica que a estimulação da acupunctura elicita o deqi, um composto de sensações únicas. Considera-se que a aplicação da acupunctura através da estimulação de certos acupontos é para activar o qi e o sangue dos meridianos e colaterais e para regular a função dos órgãos internos de modo a prevenir e tratar doenças na teoria da MTC. Portanto, deqi, que literalmente significa “a chegada da energia vital”, é um pré-requisito para os efeitos clínicos, também um julgamento importante da exuberância e declínio do qi dos meridianos e do prognóstico das doenças. Além disso, pode ser de grande importância a compreensão dos mecanismos da acupuntura .

Nos últimos anos, a evocação do deqi tem sido alvo de crescente atenção nos ensaios clínicos de acupuntura, mas os mecanismos fisiológicos que produzem o efeito deqi ainda não são bem compreendidos. Poucos investigadores têm feito esforços explícitos para descrever o deqi tanto da perspectiva dos pacientes como dos acupunturistas e para examinar a relação entre o deqi e o efeito terapêutico. As pesquisas neste campo focam mais na caracterização clínica do deqi, medidas qualitativas e quantitativas do deqi, e mecanismos fisiológicos do efeito deqi.

2. Caracterização do deqi durante o tratamento da Acupuntura

Deqi é comumente traduzido como “sensação de agulha”, algumas vezes como “chegada do qi” ou “resposta de agulhas”. A visão atual sustenta que não há diferença significativa entre eles. No entanto, alguns têm entendimentos diferentes destas três palavras. Sensação de agulha significa principalmente sentimentos subjetivos e respostas percebidas de pacientes e acupunturistas; a chegada do qi é um processo de cura, que ativa o qi antipatogênico para expelir os patógenos; a resposta de agulhas sugere o objetivo final da acupuntura. Deqi é normalmente usado para descrever as sensações subjetivas sentidas pelos pacientes durante o tratamento da acupuntura, mas a visão não é compartilhada por todos, e alguns argumentam que deqi compreende não apenas as sensações dos pacientes, mas também os sentidos dos acupunturistas. Além disso, poucas pessoas sugerem que o deqi também inclui a sensação propagada ao longo dos meridianos e os sinais físicos externamente visíveis devido ao tratamento da acupuntura .

2.1. Caracterização do Deqi Felt pelos Pacientes

Nos últimos decênios, os pesquisadores colocaram mais peso na experiência dos pacientes do que na dos acupunturistas durante o agulhamento. Isto pode ser devido em parte à crescente popularidade de novas modalidades de acupuntura, como a electroacupuntura. As múltiplas sensações em torno das acupunções experimentadas pelos pacientes são frequentemente descritas como suan (dor ou dor), ma (dormência ou formigamento), zhang (plenitude/distensão ou pressão), e zhong (peso) na literatura de acordo com a MTC . Além disso, a dor, que é sentida ocasionalmente, não tem sido bem caracterizada. A dor tediosa é considerada como deqi e benéfica ao tratamento, enquanto a dor aguda não é deqi e prejudicial . Os pacientes experimentam o deqi de forma muito diferente devido às condições de constituição ou manipulação dos terapeutas, tais como a direção, ângulo e profundidade do agulhamento . No entanto, alguns estudos têm mostrado que as sensações são semelhantes entre os sujeitos, independentemente da sua constituição, expectativa ou antecedentes culturais. Recentemente, um estudo que leva em conta as diferenças culturais mostra que os pacientes chineses gostam da experiência deqi enquanto os americanos não . Nenhuma diferença significativa é encontrada nas sensações de agulhas entre diferentes acupontos . A sensação de deqi parece ser qualitativa e quantitativamente diferente entre a estimulação manual e elétrica. A sensação de deqi é a mais predominante da primeira, enquanto que a segunda é o formigueiro .

2.2. Caracterização do Deqi Felt pelos Acupunturistas

Embora a visão mais popular se concentre principalmente na sensação dos pacientes, Huangdi Neijing (o cânone de medicina de Huangdi), um dos quatro grandes clássicos da MTC, afirma que o deqi deve ser sentido pelos acupunturistas que também precisam se concentrar para segurá-lo . O aumento da resistência da agulha é sentido pelos acupunturistas (agarrar a agulha) como tenso, apertado e cheio como “um peixe mordendo a isca” ou a chegada do qi como “um pássaro voando”, como descrito na literatura antiga. A agarração de agulhas é considerada associada à eficácia clínica, embora poucos dados estejam disponíveis .

2.3. Sinais Físicos devidos ao Tratamento da Acupuntura

Outra característica importante do deqi é que ele freqüentemente se espalha ou irradia do ponto de sua elicitação, o que é chamado de “sensação propagada ao longo dos meridianos” (PSM) ou, mais comumente, “sensação propagada ao longo dos canais” (PSC) , o que é explicado como o fluxo de qi. O PSC é observado para “pular” entre os meridianos adjacentes através do sistema de informação geográfica, sugerindo uma estreita ligação entre o PSC e os meridianos clássicos. Não existem diferenças óbvias entre os acupontos para a distância de transmissão das sensações . Por vezes, pode manifestar-se como vermelhidão cutânea, gooseflesh, ou linhas vermelhas ou brancas localizadas ao longo dos meridianos da superfície do corpo .

Embora a caracterização do deqi seja mencionada, respectivamente, na seção anterior, as sensações dos pacientes e os sentidos dos acupunturistas estão intimamente ligados. Quando os acupunturistas sentem-se tensos ou apertados, os pacientes geralmente sentem dor, dormência, plenitude ou peso ao mesmo tempo. Sob as circunstâncias em que o qi não chegou, os pacientes não têm nenhuma sensação ou resposta especial e os acupunturistas sentem-se lentos, escorregadios ou vazios. Tem sido vividamente descrito na prosa clássica chamada “biao you fu” . Agora a maioria dos pesquisadores concorda com a explicação do fenômeno da mesma forma que o seguinte. A acupuntura através da estimulação de certos acupontos pode contrair o músculo intra-fuso e depois produzir mioeletricidade. O impulso secundário que chega ao cérebro central produz a sensação de agulhamento do paciente, e a contração das fibras musculares locais através do corpo da agulha ao cabo da agulha causa a sensação deqi das mãos dos acupunturistas.

3. Medidas qualitativas e quantitativas de Deqi

Deqi pode ser uma variável importante nos estudos da eficácia e mecanismo do tratamento da acupuntura. Algumas tentativas de desenvolver questionários deqi (Tabela 1) têm sido feitas para medir a sensação de deqi. No entanto, ainda não há consenso sobre um método ou instrumento para qualificar e quantificar a sensação de deqi, apesar dos esforços em direção a esse objetivo.

3.1. Deqi Questionários Discriminatórios Deqi da Dor

Vincente e colegas começaram este trabalho há algumas décadas. Para monitorar as sensações de agulhas, Vincent et al. condensaram o Questionário McGill sobre Dor em 20 adjetivos descrevendo o deqi, aplicando o consenso de especialistas. Park et al. modificaram a escala de Vincent adicionando cinco sensações baseadas na revisão abrangente da literatura, incluindo tanto as sensações de dor como as sensações deqi. Essas sensações vieram principalmente de questionários sobre dor e não focaram especificamente no deqi .

Acupuntura agulhada evoca duas sensações: dor e deqi. A dor é geralmente causada pela penetração na pele, enquanto que o deqi é possivelmente causado pela estimulação de estruturas mais profundas nos acupontos . Acredita-se que a dor aguda seja resultado de estímulos nocivos inadvertidos e não deqi, como evidenciado por diferenças distintas na resposta hemodinâmica por fMRI . Portanto, é importante discriminar o deqi da dor. MacPherson e Asghar examinaram ainda o questionário do Parque usando um “processo Delphi” para separar a sensação de deqi da dor. Com base em uma análise hierárquica de agrupamento, foi encontrado um grupo de sete sensações associadas à categoria de deqi, e um grupo de nove sensações associadas à categoria de dor aguda. Posteriormente, o Questionário de Sensação de Agulha de Southampton (SNSQ), desenvolvido por White e colegas, demonstrou ser uma medida válida, rigorosa, bem fundamentada e centrada no paciente e permitir a discriminação entre a dor e a sensação de deqi. Pach et al. tentaram criar uma versão alemã do SNSQ para medir o deqi em sujeitos que recebem diferentes formas de acupunctura e para avaliar o questionário traduzido. No entanto, para as diferenças linguísticas e culturais, a estrutura de fatores do questionário original não pôde ser reproduzida com a versão em alemão do SNSQ em um ambiente experimental. Os questionários acima mencionados não envolveram entrevistas com pacientes para pedir-lhes que descrevessem que sensações perceberam quando receberam acupuntura, o que parecia ser a maior falha de desenho.

3.2. Deqi Questionnaires with Patients’ Interviews

Para abordar a complexidade envolvida na avaliação precisa do deqi, Kong et al. criaram uma escala intitulada “Subjective Acupuncture Sensation Scale (SASS)” em 2005 quando lançaram um estudo sobre analgesia de acupuntura em 2000. Nove sensações baseadas principalmente na literatura tradicional foram listadas na escala. Além disso, uma linha suplementar no final dos nove descritores foi deixada em branco para que os sujeitos descrevessem as percepções em suas próprias palavras. Usando este instrumento, foi possível mostrar correlações significativas entre a sensação de dormência, assim como a dor e o efeito analgésico da acupunctura. Após deliberar com outros grupos de pesquisa de acupuntura, Kong et al. modificaram a SASS para torná-la útil para uma gama mais ampla de projetos de pesquisa, que foi chamada “MGH Acupuncture Sensation Scale (MASS)”. A escala incluiu doze descritores modificados para formar um conjunto mais abrangente de sensações, uma linha suplementar (descrevendo percepções em suas próprias palavras), e dois suplementares (“Acupuncture Sensation Spreading Scale” e “Mood Scale”). Yu et al. desenvolveram uma versão chinesa de MASS, nomeadamente, Modified MASS-Chinese (C-MMASS), um instrumento válido e fiável para a avaliação das sensações das agulhas nos chineses de Hong Kong que recebem electroacupunctura. A “dor aguda” foi removida do C-MMASS . Mao et al. desenvolveram um questionário e conduziram uma pesquisa descritiva, incluindo onze sensações de agulhas, uma questão aberta de sensações deqi adicionais, e uma pesquisa de perguntas sobre a situação do PSC. Cinco itens foram desenhados especificamente com opções de resposta variando de “discordar completamente” a “concordar completamente” para capturar as atitudes e crenças dos pacientes sobre as sensações de agulhamento. As características comuns do deqi e sua natureza migratória poderiam ser descritas através do questionário.

3.3. Outras escalas

Outras escalas, Hui et al. exploraram “deqi composto”, uma abordagem proposta para reduzir o complexo perfil de sensação do deqi a um único valor, o que facilitaria comparações mais simples entre sujeitos, acupontos ou técnicas de estimulação . Este índice poderia ser usado como uma covariada na futura exploração da resposta hemodinâmica do cérebro à acupuntura demonstrada pela fMRI e sua correlação com a eficácia da acupuntura na prática clínica. Kou et al. confirmaram que a Escala Analógica Visual (EVA) foi uma forma objetiva e confiável de quantificar a sensação de deqi . O questionário foi dado a sujeitos para avaliar as sensações deqi, incluindo dormência, pressão, peso, calor e paraestesia radiante, respectivamente. Também foi incluído um VAS separado para medir seus níveis de ansiedade durante o tratamento. Os resultados mostraram que a acupuntura induziu valores mais altos de VAS para dormência, pressão, calor e paraestesia radiante, mas não para peso do que o placebo. Entretanto, os resultados não foram capazes de distinguir claramente a sensação de deqi sobre cada acuponto individual.

Embora existam várias formas de qualificar e quantificar a sensação de deqi, ainda é necessário um questionário padrão internacional para descrever com precisão o deqi. Os questionários são necessários para serem concebidos de forma mais abrangente, incluindo os sentidos acupuncturistas, bem como os sinais físicos sob a condição de uma definição consistente de deqi. Também pode ser necessário repensar a medição do deqi com questionários. Tal medida poderia ser utilizada em ensaios clínicos para diferentes doenças, tornando possível utilizar sensações específicas para prever o resultado dos tratamentos e reforçar a nossa compreensão dos mecanismos da acupunctura. Para a construção que é sensível ao contexto cultural e ético, ou à forte subjetividade do próprio deqi, talvez a idéia de um questionário padrão internacional tenha que ser rejeitada antes. O desenvolvimento de tal questionário pode ter que passar por todo o processo.

4. Estudos de neuroimagem em Deqi Sensation e Acupuncture Effect

Neuroimagem moderna tem fornecido ferramentas revolucionárias para monitorar a resposta dinâmica do cérebro inteiro à acupuntura com localização regional específica. Estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) sobre acupuntura em acupontos comumente usados têm demonstrado o sistema límbico e estruturas paralímbicas, hipotálamicas e cinzentas subcorticais como os componentes importantes na mediação dos efeitos da acupuntura e do deqi .

Hui et al. observaram diminuições de sinal no hipotálamo e núcleo acumbente com acupuntura deqi tanto no LI4 como no ST36. Mas outros relataram sinais crescentes, usando fMRI para acupuntura tanto no ST36 quanto no LI4 e usando PET para acupuntura no LI4 . Também foram encontradas diferenças entre os acupontos, com LI4 mostrando uma resposta mais proeminente que outros acupontos comumente usados, o que pode fornecer suporte científico para o porquê de LI4 ser freqüentemente empregado na prática clínica até certo ponto. Em comparação ao efeito de modulação na rede pré-frontal límbico-medial, houve um sinal um pouco mais forte no ST36 do que no CV4 (guanyuan) pelo uso da fMRI, que também indicou a especificidade dos acupontos. Foi proposto que a magnitude da mudança de sinal observada no deqi de acupuntura foi pequena, geralmente inferior a 1%, em comparação com os 2-4% de ativação por estimulação visual ou outras tarefas sensoriais relatadas na literatura. A menor resposta sugeriu que a acupuntura, ao contrário dos insultos nocivos e agentes farmacológicos, poderia atuar dentro dos limites fisiológicos. Isto poderia explicar em parte porque o tratamento da acupuntura geralmente causava menos efeitos colaterais que os medicamentos, particularmente os analgésicos potentes.

5. Mecanismos Fisiológicos de Deqi

Em combinação com técnicas, estudos científicos básicos começaram a elucidar o mecanismo fisiológico que produz o efeito deqi. Em estudos anteriores, pesquisadores descobriram que a estimulação dos vasos, nervos, músculos, tendões e periósteos poderia evocar sensações variáveis, produzindo assim efeitos variáveis no sistema nervoso central e no corpo humano. Predominantemente, a estimulação dos ramos nervosos produzia dormência; a estimulação dos músculos produzia dor e distensão; e a estimulação dos vasos sanguíneos produzia dor. Foi também demonstrado que muitas das sensações deqi foram transmitidas por diferentes sistemas de fibras nervosas sem atingir o limiar da simulação nociva explícita. A dor, a dor, a distensão, o peso, o calor e a dor baça foram transmitidos pelas fibras de condução mais lenta Aδ e C, enquanto a dormência foi transmitida pelas fibras de condução mais rápida Aβ na pele. Deqi também foi sugerido para relacionar a ativação de ergorreceptores de alto limiar em músculo .

Deqi pode ajudar a regular o fluxo sanguíneo com um certo grau de especificidade de meridianos, utilizando a tecnologia de varredura por laser de fluxo sanguíneo speckle . Sandberg et al. indicaram que a intensidade do deqi resultou num aumento pronunciado do fluxo sanguíneo tanto na pele como no músculo, utilizando a fotopletismografia . Também foi comprovado que o deqi tinha estreita correlação com a diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo enquanto acupuntura em SP3 (taibai) . Irnich et al. realizaram um estudo comparando a acupuntura falsa com a acupuntura a laser. Os resultados sugeriram que o deqi pode ser causado por processos centrais de consciência em vez da própria luz vermelha provocando sensações de deqi diretamente dentro da pele . Comparando placebo e deqi acupuntura, verificou-se que após a acupuntura, a primeira mostrou um aumento universal da emissão transcutânea de CO2, enquanto a segunda mostrou um aumento significativo da emissão transcutânea de CO2 especificamente nos acupontos localizados no mesmo meridiano . Observou-se também que, quanto maior a intensidade da acupuntura, maiores são as modificações dos parâmetros neurofisiológicos.

6. Relação entre Deqi e Eficácia Clínica

De acordo com a MTC, acredita-se que a sensação de deqi esteja relacionada com a eficácia clínica. Manipulação e retenção da agulha pode fortalecer a sensação de deqi e melhorar a eficácia clínica em algum grau. Agora, nenhum estudo de nosso conhecimento tem investigado sistematicamente a relação entre diferentes aspectos do deqi e os efeitos do tratamento.

Deqi é sugerido ser o principal mecanismo produzindo efeitos de acupuntura , por exemplo, gerando uma liberação de beta-endorfinas espinhais e supraspinhais, neuropeptídeos pró-inflamatórios, e um aumento da circulação periférica . Estudos de fMRI também encontraram uma correlação positiva entre as respostas psicofísicas e hemodinâmicas de um sujeito que fortes sensações deqi induzem forte desativação do sistema límbico, o que resulta em efeito clínico benéfico .

No entanto, para os estudos clínicos, ainda há evidências opostas. Enblom et al. descobriram que a acupunctura verum, provocando deqi, não foi mais eficaz que a acupunctura falsa na redução da emese em pacientes com câncer recebendo radioterapia. White et al. indicaram que a presença e intensidade do deqi, utilizando a subescala do questionário do Parque, não teve influência significativa no alívio da dor para o tratamento da osteoartrite do quadril e do joelho. Como todos sabemos, agora ainda não existe um ensaio clínico rigoroso e controlado para provar a necessidade do deqi para a acupunctura. A conclusão actual baseia-se apenas na teoria da MTC e na experiência clínica.

A acupunctura tradicional chinesa provoca intencionalmente sensações de deqi nos pacientes e considera-os como sinais de eficácia de tratamento, mas isto não é verdade para todas as formas de acupunctura. Outros estilos, como a acupunctura tradicional japonesa e a acupunctura do punho e do pulso, evitam a indução de sensações de agulhas nos pacientes. Para estas formas de acupuntura, o efeito do tratamento pode estar relacionado apenas com a percepção do acupunturista sobre o deqi ou não relacionado com o deqi em tudo medido inteiramente em termos de alívio dos sintomas.

7. Conclusão

Deqi é de grande importância para os efeitos clínicos e mecanismos de tratamento da acupuntura, que também precisam de muitos esforços para compreender profundamente, embora alguns progressos tenham sido feitos. Para a subjetividade do deqi, como entender o deqi de forma mais científica e objetiva é mais crítico. A acupunctura é eficaz para muitas doenças, enquanto mecanismos pouco claros limitam o seu desenvolvimento. Deqi deve ser mais explorado em futuros ensaios clínicos, e mais pesquisas são necessárias para entender os mecanismos subjacentes.

Acknowledgments

O programa foi financiado pela National Natural Science Foundation for Excellent Young Scholars of China (Grant no. 81222050) e pela Beijing National Natural Science Foundation (Grant no. 7132066).