Manutenção do cateter venoso central
Cateteres de punho tunelizados (TCC, tamanho típico de aproximadamente 15F) utilizados para manutenção A hemodiálise pode fornecer fluxos sanguíneos de 400 mL/min ou mais a pressões arteriais e venosas de aproximadamente -100 mmHg e +100 mmHg, respectivamente. O fluxo de cateteres com defeito pode levar a diálise insuficiente. Os cateteres devem ser monitorados a cada sessão de diálise, procurando evidências de função deficiente. Os critérios para disfunção do cateter incluem a incapacidade de alcançar 300 ml/min de fluxo da bomba de sangue (BPFR), uma pressão arterial pré-bomba (PPAP) não superior a 250 mm Hg ou uma pressão venosa superior a 250 mm Hg, uma relação de condutância (ou seja BPFR/PPAP) inferior a 1,2, diminuição progressiva da taxa de redução da uréia abaixo de 65% (ou Kt/V < 1,2), ou problemas de aspiração e retorno de sangue no cateter.1,2 Deve ser investigada uma tendência que indique comprometimento da função. A disfunção do cateter que ocorre nas primeiras 1 a 2 semanas após sua colocação e que não pode ser resolvida com o reposicionamento do paciente e a lavagem dos lúmens do cateter sugere um problema técnico ou mecânico, como falha na colocação da ponta do cateter no átrio direito, cateter dobrado, sutura mal colocada, ou vazamento do cateter. Se persistente ou grave, isto requer avaliação por radiologia intervencionista.
Disfunção do cateter que ocorre mais tarde é mais frequentemente devido à presença de trombo ou de uma bainha externa de fibrina que prejudica o fluxo do cateter. Isto pode ser tratado por trombólise intracatéter.216 O agente mais conveniente atualmente disponível nos Estados Unidos para cateteres é o plasminogênio tecidual recombinante (t-PA; por exemplo, alteplase, Cathflo Activase). Uma variedade de abordagens tem sido usada; atualmente não há uma abordagem padronizada para a terapia.216 Tipicamente 1 a 2 mg de t-PA (1 mg/mL) é infundido em cada lúmen e permitido habitar por 30 a 60 minutos antes de avaliar a função do cateter.217 Se o fluxo não for restaurado com a primeira dose, ele pode ser substituído por uma segunda dose; se necessário, esta dose pode ser permitida para habitar mais tempo ou até a próxima sessão de diálise. As complicações têm sido relatadas como sendo baixas. A restauração da função é esperada em 70% a 90% dos casos, mas a recorrência é freqüente.218 A falha em aliviar a obstrução ou a necessidade freqüente de trombólise requer avaliação por radiologia intervencionista e provável substituição do cateter. Se a diálise for necessária com urgência, ela pode ser tentada com as linhas invertidas enquanto se aguarda a revisão do cateter.219 Uma bainha de fibrina pode ser a fonte de disfunção em um número substancial de pacientes.220 Ela pode ser diagnosticada através da injeção de uma pequena dose de contraste no cateter, procurando o rastreamento do contraste na bainha.221 Se presente, a dilatação por balão da trilha do cateter pode ser usada para interromper qualquer bainha externa de fibrina antes da reinserção do novo TCC.222
As principais complicações dos CVCs são trombose, infecção e estenose venosa central.6 A sobrevida mediana do TCC é de aproximadamente 1 ano, sendo a trombose responsável pela maioria das falhas.223 A monitoração como acima e a prevenção são as chaves para lidar com a trombose do cateter. Atualmente, a heparina não fracionada (5.000 U/mL) é a solução padrão de bloqueio do cateter utilizada para prevenir a trombose. A baixa dose fixa (1 mg) de warfarina oral não melhorou a sobrevivência da TCC.224 Doses mais altas de warfarina ou uso de agentes antiplaquetários orais não foram estudadas. Um estudo está em andamento para determinar se a substituição da t-PA em vez da heparina uma vez por semana pela solução intracatheter lock irá melhorar os resultados.225 Várias soluções de citrato (4% a 47%) foram estudadas como uma alternativa à heparina como um cateter lock226,227; 4% de citrato parece ser equivalente à heparina, mas potencialmente menos caro. A U.S. Food and Drug Administration não aprovou o uso de maiores concentrações de citrato nos Estados Unidos.228
Infecções associadas aos TCCs podem envolver o local de saída, o túnel subcutâneo, ou a corrente sanguínea.229 A infecção da corrente sanguínea relacionada com o cateter (ICS) é a complicação mais temida dos CCTs, carregando o potencial para endocardite, infecção metastática e choque séptico.229 O risco relatado de bacteremia relacionada com o cateter varia de cerca de 1 a 6,5 episódios/1000 dias de cateter e aumenta com a duração do uso.14 K/DOQI recomenda uma meta de menos de 1,5 episódios/1000 dias de cateter.1,2 As espécies estafilocócicas representam mais de 60% de todas as BSIs, mas também são frequentes os enterocococos e organismos gram-negativos.67,229
Infecções no local de saída podem tipicamente ser tratadas com antibióticos tópicos e orais sem a necessidade de substituição do cateter.229,230 O desenvolvimento de febre, calafrios ou hipotensão inexplicável em um paciente com CVC sugere uma BSI.67,229 As hemoculturas devem ser retiradas tanto do cateter quanto de um local periférico, se possível. Para uma provável BSI, o tratamento é iniciado com antibióticos empíricos intravenosos, tipicamente vancomicina, até que a terapia apropriada possa ser refinada pelos resultados da cultura. A cobertura gram-negativa empírica (por exemplo, aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração) pode ser adicionada, particularmente se o paciente parecer doente ou hemodinamicamente instável. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável e não houver infecção no local de saída ou no túnel, a ICS pode ser tratada com troca de cateteres sobre um fio-guia ou remoção do cateter, seguida em vários dias pela substituição do cateter.67.229.231.232 Em ambos os casos, são recomendadas 3 semanas de antibióticos intravenosos apropriados, seguidas de hemoculturas de vigilância 1 a 2 semanas após a conclusão dos antibióticos. A troca do cateter por um fio-guia tem sido relatada como sendo mais econômica do que a recuperação do cateter ou a remoção e substituição do cateter.233 A recuperação do cateter usando antibióticos sistêmicos em conjunto com uma solução concentrada de antibiótico/anticoagulante intracatheter lock também tem sido relatada como sendo uma alternativa aceitável.234 No entanto, se a febre persistir ou as hemoculturas permanecerem positivas, o cateter deve ser substituído. Em todos os casos, as culturas de vigilância de acompanhamento são críticas. Dada a dificuldade de erradicar S. aureus dos cateteres residentes e as conseqüências devastadoras que podem ocorrer, preferimos tratar a maioria das BSIs com esse organismo pela remoção e substituição do cateter após 48 horas, quando o paciente está afebril e as culturas de acompanhamento são negativas. Pacientes com septicemia ou com infecção de túnel necessitam de remoção imediata do cateter e substituição subsequente. O uso de uma abordagem em equipe com um gerenciador de controle de infecções de acesso pode melhorar os resultados do paciente.235
Atenção às boas práticas de controle de infecções quando se trabalha com CVCs é fundamental para prevenir infecções.12 Isso inclui lavar as mãos e usar luvas antes de trabalhar com o cateter, usar um cortinado estéril, desinfetar cuidadosamente as tampas e o centro do cateter e usar uma máscara facial tanto para o paciente quanto para o técnico de diálise durante a conexão e desconexão do cateter. A atenção regular à limpeza do local de saída e à troca do curativo do cateter é importante para reduzir a incidência de infecções no local de saída. Numerosos estudos demonstraram que a combinação de antibióticos com soluções de bloqueio anticoagulante pode diminuir a taxa de infecção em relação à heparina.234.236.237 Além disso, a aplicação de pomada de mupirocina ou “medihoney” no local de saída também pode diminuir as infecções do cateter.238 No entanto, essas estratégias não são recomendadas até que o efeito a longo prazo dessas abordagens sobre a resistência aos antibióticos seja conhecido.