Opedimento Dinâmico para saída de ventrículo esquerdo (VE) como resultado do movimento anterior sistólico da válvula mitral é uma faceta potencialmente deletéria da cardiomiopatia hipertrófica (HCM).1-4 Em muitos pacientes, a obstrução da saída é amplamente responsável por sintomas incapacitantes de insuficiência cardíaca, como dispnéia de esforço (muitas vezes com dor torácica), fadiga e ortopnéia.1,3 Consequentemente, intervenções de tratamento que aliviam o gradiente subaórtico são opções terapêuticas críticas para pacientes com CMH (HCM). Desde o início dos anos 60, a cirurgia (ou seja, miectomia do septo ventricular) tem sido a principal opção de tratamento para pacientes refratários a drogas, gravemente sintomáticos, com a forma obstrutiva do CMH.5-14

Experiência cirúrgica

Milhares de pacientes com CMH foram submetidos a miectomia septal cirúrgica em todo o mundo durante os últimos 45 anos. Pioneiros do Dr Andrew Morrow nos Institutos Nacionais de Saúde,5 a miectomia de septo e operações relacionadas foram realizadas em vários centros em grande parte da América do Norte e Europa Ocidental.6-14

Neste número de Circulação, Woo et al15 relatam uma das mais importantes séries cirúrgicas monocêntricas abrangendo 338 pacientes adultos, montados consecutivamente durante 25 anos no Hospital Geral de Toronto, com o Dr William G. Williams como o cirurgião cirúrgico sênior.6 A miectomia septal é tradicionalmente realizada através de uma aortotomia, criando um canal retangular (geralmente de 3,5 a 5,0 cm de comprimento) por 2 incisões longitudinais paralelas no septo basal (2 a 3,5 cm de distância). Essas incisões são estendidas distalmente e conectadas logo após o ponto de contato e obstrução mitral-septal (procedimento de Morrow)5 ou nas bases da musculatura papilar (miectomia estendida)14, produzindo uma espessura septal residual de 8 a 10 mm e 3 a 15 g de músculo septal, ampliando a via de saída e abolindo o contato sistólico entre a valva mitral e o septo.3,4

Uma longa e extensa experiência e os dados substanciais reunidos de >25 centros em todo o mundo tornaram a miectomia septal uma estratégia estabelecida e confiável para pacientes de qualquer idade com CMH (HCM).3,4 A intervenção cirúrgica melhora a obstrução (e regurgitação mitral) e reverte a insuficiência cardíaca, restaurando assim a capacidade funcional e uma qualidade de vida aceitável.3,4,6-14 Tais benefícios clínicos salutares têm sido documentados pela história do paciente, bem como objetivamente pelo aumento do tempo de esteira, carga máxima de trabalho, pico de consumo de oxigênio e melhora do metabolismo miocárdico e do fluxo coronariano.3,4 O alívio da obstrução com a miectomia é imediato (e freqüentemente necessário em pacientes gravemente sintomáticos), permanente e praticamente completo. 15 relatam que 98% dos seus pacientes não apresentaram gradiente significativo de fluxo em repouso no exame ecocardiográfico mais recente (média de 5,5 anos e até 25 anos após a operação). Além disso, apenas a abordagem cirúrgica proporciona a flexibilidade sob visualização anatômica direta, freqüentemente necessária para se obter o reparo completo e alívio da obstrução subaórtica, dada a morfologia complexa da via de saída do VE freqüentemente encontrada no HCM.14 Em contraste, técnicas alternativas baseadas em cateteres, como a ablação septal com álcool, são anatomicamente restritas ao tamanho e distribuição da artéria coronária perfurante septal.16-Mais ainda, a acumulação de evidências de estudos não randomizados indica que a miectomia também proporciona um benefício de sobrevida em longo prazo que é indistinguível da população em geral e superior aos pacientes não operados com obstrução e, portanto, pode alterar a história natural do CMH.20,21 Neste sentido, o grupo de Toronto15 também relata altas taxas de sobrevida cardiovascular pós-operatória de 98%, 96% e 87% ao 1, 5 e 10 anos, respectivamente.

Determinantes do Curso Pós-Operatório de Longo Prazo

Woo et al15 também expandem sua análise de sobrevida e identificam preditores independentes de mortalidade pós-operatória tardia e morbidade cardiovascular. As variáveis da doença que aumentaram a probabilidade de conseqüências adversas do CMH tardiamente após miectomia foram idade mais avançada na cirurgia (≥50 anos), sexo feminino, revascularização concomitante do miocárdio, fibrilação atrial pré-operatória e dimensão transversal do átrio esquerdo ≥46 mm. Os pacientes com fibrilação atrial antes da miectomia experimentaram uma redução de quase 50% nessa arritmia a longo prazo após a cirurgia; entretanto, outros 21% dos pacientes desenvolveram fibrilação atrial pela primeira vez tardiamente após a miectomia, uma complicação não rara associada à insuficiência cardíaca progressiva e a grandes eventos cardiovasculares. Este impacto frequentemente adverso da fibrilação atrial no curso clínico do HCM também ocorre independentemente da intervenção cirúrgica.22

Avanços substanciais nas técnicas cirúrgicas de miectomia têm ocorrido nos últimos anos, e estes têm reduzido drasticamente a mortalidade e morbidade operatória (ou seja, melhores estratégias de preservação miocárdica e cuidados pós-operatórios e geralmente maior experiência), bem como o uso da ecocardiografia na sala de operação para monitorar resultados anatômicos e funcionais. Antes de 1990, taxas de mortalidade operatória de 5% a 7% eram relatadas por alguns grandes centros, refletindo desproporcionalmente a experiência precoce com a miectomia de 1960 a 19853; entretanto, esses dados não podem mais ser considerados representativos da operação contemporânea. Durante os últimos 10 a 15 anos, a miectomia cirúrgica, quando não associada à cirurgia de revascularização miocárdica ou troca valvar, tem sido realizada com taxas de mortalidade muito menores, de 1% a 2% ou menos, tanto em crianças quanto em adultos3,4, resultado semelhante aos 1,5% relatados por Woo et al.15 O mais importante é que o Hospital Geral de Toronto experimentou apenas 1 morte operatória na última década e nenhuma nos 145 casos consecutivos mais recentes. De fato, vários outros grandes centros cirúrgicos de CMH8,11 também tiveram taxas recentes de mortalidade operatória próximas de zero durante os últimos 10 anos, entre quase 1000 casos. Este ponto merece ênfase especial, pois estabelece que o risco de mectomia cirúrgica nesses centros é menor que os tratamentos percutâneos alternativos, como a ablação do septo alcoólico3,16-19, realizados em uma multiplicidade de práticas para as quais os dados de mortalidade e morbidade muitas vezes não são relatados. Conseqüentemente, é importante que os cardiologistas que atuam como guardiões dos encaminhamentos cirúrgicos conheçam as baixas taxas de mortalidade para mielectomia (e ignorem as taxas mais antigas, que são irrelevantes para os pacientes atuais), bem como os resultados clínicos favoráveis consistentemente atribuíveis à cirurgia, ao fornecerem recomendações aos pacientes com CMH obstrutiva.

Cirurgia como Padrão Ouro

Por todas as razões acima, a miectomia septal é o remédio mais estabelecido para a CMH obstrutiva caso os sintomas de insuficiência cardíaca se tornem refratários ao tratamento médico máximo com agentes inotrópicos negativos (por exemplo, β-bloqueadores, verapamil, disopiramida), resultando em limitação substancial do estilo de vida equivalente às classes funcionais III e IV da New York Heart Association (NYHA), e na presença de um gradiente de saída do VE ≥50 mm Hg em condições de repouso (basal) ou quando provocado fisiologicamente com exercício.3,4 Crianças com HCM obstrutivo são frequentemente consideradas para cirurgia com um grau de limitação um pouco menor. Estas diretrizes que regem a seleção de pacientes com CMH (HCM) para miectomia cirúrgica representam as do painel de consenso do American College of Cardiology-European Society of Cardiology expert panel on HCM treatment.3

Myectomy and Its Alternatives: Ablação Septal de Álcool

As alternativas de tratamento à cirurgia para pacientes selecionados que, de outra forma, atendem aos critérios aceitos para a miectomia têm sido historicamente importantes para as estratégias de tratamento disponíveis para pacientes com CMH.3 Por exemplo, idade particularmente avançada, condições médicas associadas ou motivação insuficiente do paciente podem ser obstáculos significativos à cirurgia de baixo risco; também, alguns pacientes podem não ter acesso razoável a um centro que tenha experiência com miectomia cirúrgica. Nesse contexto, a técnica de ablação percutânea do septo alcoólico que produz um infarto permanente do miocárdio3,4,16-19 tem sido submetida a uma recente cirurgia em popularidade, surgindo como uma alternativa à mielectomia para alguns pacientes. Embora a redução do gradiente de saída do VE e os sintomas de insuficiência cardíaca tenham sido relatados em muitos pacientes, uma série de questões importantes permanece sobre a técnica de ablação. Com apenas curtos períodos de seguimento disponíveis em coortes montadas relativamente pequenas (média <2 anos), a questão de se os benefícios relacionados à ablação serão tão sustentáveis quanto aqueles documentados com a cirurgia durante um período de 8 vezes mais tempo não foi resolvida. Além disso, estudos comparativos não randomizados mostram que a mectomia e a ablação por álcool estão associadas de forma semelhante à melhora subjetiva na classe funcional da NYHA, mas a cirurgia produz resultados mais favoráveis com menos complicações precoces, alívio mais completo da obstrução e maior capacidade de exercício e consumo de oxigênio.3 Além disso, o risco de bloqueio cardíaco completo permanente que requer estimulação é até 20 vezes maior com a ablação (algumas vezes em pacientes jovens) do que com a mectomia.3,18 Devido aos numerosos obstáculos práticos e éticos em torno desta doença unicamente heterogénea, é improvável que estas difíceis questões relacionadas com a cirurgia versus ablação sejam alguma vez resolvidas por um ensaio aleatório.

Um fator não apreciado que promove essa circunstância é o foco compreensível da literatura revisada por pares em observações inovadoras, particularmente os resultados a curto prazo de tratamentos inovadores. Essa inclinação pode ter distorcido desproporcionalmente a visibilidade recente para a ablação percutânea do septo alcoólico recentemente introduzida, em detrimento da miectomia cirúrgica mais antiga e mais aceita. Infelizmente, isso também pode ter criado a ilusão de que a cirurgia não é mais uma opção de tratamento viável a ser considerada para pacientes gravemente sintomáticos com CMH obstrutivo e, inversamente, que a ablação com álcool é sempre preferida. De fato, evidências desse crescente equívoco na comunidade cardiológica podem ser encontradas em um editorial recente altamente visível que declara a miectomia obsoleta, removendo-a arbitrariamente do algoritmo de tratamento do CMH (HCM).26 Devido ao atual entusiasmo desenfreado pela ablação do álcool, intensamente promovido pela comunidade intervencionista, é possível que o acesso à importante opção cirúrgica possa eventualmente ser perdido para a população de pacientes com CMH desnecessariamente.

Conclusões

O importante artigo de Woo et al15 é notável por proporcionar à operação de miectomia septal uma medida bem-vinda de visibilidade, o que irá contribuir muito para colocar os benefícios salutares da cirurgia em perspectiva adequada dentro do armamentarium de tratamento do CMH. Este artigo é um importante lembrete de que a miectomia septal continua sendo a estratégia primária consagrada pelo tempo para pacientes refratários a drogas, gravemente sintomáticos e com obstrução acentuada do fluxo de saída. Devido à eficácia comprovada e à baixa mortalidade e morbidade relacionadas ao procedimento agora associadas à cirurgia septal, justifica-se promover um maior acesso à cirurgia para pacientes com CMH (HCM). Mesmo nessa era de rápida evolução da terapêutica cardiovascular e das intervenções percutâneas, a estratégia de tratamento mais antiga, mais estabelecida e familiar (ou seja, a miectomia septal cirúrgica) pode, no entanto, ser preferível àquela que é nova e fresca, altamente visível e acessível, e fortemente promovida (ou seja, ablação alcoólica).

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